医院病理科管理制度汇编

病理科质量管理制度

1.根据卫生部和省市主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标；

2.成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。

3.制订病理科规范化制度

规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。

4.坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法：

（1）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。（2）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。

（3）病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保管。

（4）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。

（5）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。

（6）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。（7）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。

5.搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。

病理科诊断工作制度

1．病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成；

2．满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告；

3．病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；4．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

5．阅片时必须全面，不要遗漏病变。

6．遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。7．病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。

8．建立病理诊断三家复查制度。住院医师负责初检，病

理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊断报告准确率≥95%；

9．特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的需要外出会诊；

10．冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历；

11．每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应的记录；

12．院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发；

13．报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效；14．病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收；

15．病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明；

16．病理诊断时间，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的报告，向临床医师说明迟发的

原因；

17．病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发；18．严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书；

19．病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。

20．原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。

病理科

7、4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。

8、4.16.4.1 病理医师进行诊断前，核对申请单和切片检查是否相符的制度和流程。

9、4.16.4.1 阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师的相关核查制度与流程

10、4.16.4.1 阅片时必须全面，不要遗漏病变(阅片时工作流程)

11、4.16.4.1 有因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因的制度和流程。

12、4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。

13、4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。

14、4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

15、4.16.6.1 有明确的科室内部全面质量管理机持续改进的方案与控制流程

16、4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。

17、4.16.6.3 有标本采集、送达、固定时间时间记录及标本交接的相关流程。

18、4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科

19、 4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。

20、4.16.6.5 针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。

录。

病理科危险化学品生物安全制度

病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理

1. 有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围

2. 病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道

3. 未固定病理标本取材应在P2级实验室中进行，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备

4. 有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

5. 病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检