血液透析常见类型及选择

谢谢

特别用于急性药物或毒物中毒。 近年随着灌流技术的发展，该技术有望在 重症感染、严重肝衰竭，以及各种自身免 疫性疾病等多种临床严重疾病的抢救与治 疗方面得到更为广泛的应用。
适

应
证




急性药物或毒物中毒。 尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性 高血压、高β2微球蛋白血症。 重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝 性脑病、高胆红素血症。 脓毒症或系统性炎症综合症。 银屑病或自身免疫性疾病。 其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲 状腺危象等。
• MODS • 脓毒血症或败血症性休
克
• ARDS • 挤压综合征 • 乳酸酸中毒 • 急性重症胰腺炎
• • • • • • • •
慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热
• 心肺体外循环手术
禁忌证
无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用
（continuous renal replacement therapy，CRRT）

一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗
以24h小时为目标的. 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总 称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重 疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要



主要技术
治疗时间与次数

对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言， 在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中 相关物质的释放入血的情况，可根据不同 物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流 治疗。
注意事项
有下列情况者应尽早进行HP治疗： 毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度） 者，经内科常规治疗病情仍恶化者； 病情严重伴脑功能障碍或昏迷者； 伴有肝肾功能障碍者； 年老或药物有延迟毒性者。
治疗时机

脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、
ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 下列情况应立即给予治疗
• 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者， 如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代 谢性酸中毒等

治疗模式
治疗模式选择

SCUF和CVVH：清除过多液体为主
CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子
单重血浆置换示意图
双重血浆置换
双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血
浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，
将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白
的致病因子丢弃，有用成分回输体内。
双重血浆置换示意图
血浆置换的适应症
血浆置换的适应症
血浆置换的禁忌症
无绝对禁忌症 相对禁忌症有： 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏 史 药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期 的心、脑梗死， 颅内出血或加重 重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不 能很好配合治疗者
溶质

CHFD：ARF伴高分解代谢
CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症
CPFA：去除内毒素及炎症介质
血液灌流
将患者血液从体内引到体外循 环系统内，通过灌流器中吸附 剂与体内待清除的内外源性毒 物、药物、代谢产物间的吸附 结合过程，达到清除这些物质 的一种治疗方法或手段。
待清除物质 未结合吸附剂 结合后吸附剂

无法建立合适的血管通路
严重的凝血功能障碍
严重的活动性出血，特别是颅内出血
治疗时机

单纯性AKI
• 血清肌酐>354umol/L • 或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 • 或无尿达12小时

重症AKI
• 血清肌酐增至基线水平2～3倍 • 或尿量<0.5ml/(kg.h)，时间达12小时

肾性疾病
• 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水 或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失
衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合
征（ARDS）、外科术后、严重感染等 • 慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、
心力衰竭、血流动力学不稳定等
适应证

非肾性疾病

缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration， CVVH） 连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis， CVVHD）
适应症与禁忌症

适应症：与血浆置换相似 禁忌症：对血浆分离器、吸附器的膜或管 道有过敏史，严重活动性出血或DIC，药物 难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、 脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝， 存在精神障碍而不能很好配合治疗者。
免疫吸附治疗的优点

患者自身的血浆被回输、无需替代液
可防止传染性疾病 吸附具备选择性或特异性 不影响同时进行的药物治疗
禁忌症
HF无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用 药物难以纠正的严重休克或低血压 严重心肌病变导致的心力衰竭 严重心律失常 精神障碍不能配合血液净化治疗
血液透析滤过（HDF）

血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液 滤过的结合，具有两种治疗模式的优点， 可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在 单位时间内比单独的血液透析或血液滤过 清除更多的中小分子物质。
透析常见类型及临床应用
血液净化中心
弥散

弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要 驱动力是浓度差，在一个限定的空间，半 透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。
对流
对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨 膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半 透膜。
血液净化的原理



清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及 吸附，不同的净化模式清除原理不同： HD——弥散 HF ——对流 HDF ——弥散、对流 CRRT——对流及部分吸附 HP 、 IA——吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好， 中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当 的治疗模式。
特点： 血液滤过机器，高通量的透析器， 溶质的清除没有时间饱和性， 清除中分子物质较好 （MW>5000Dal）。

血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸 收原理，以对流方式清除体内过多的水分 和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具 有对血流动力学影响小、中分子物质清除 率高等优点。
适应症
HF适于急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者： 常规透析易发生低血压 顽固性高血压 常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭 严重继发性甲状旁腺功能亢进 尿毒症神经病变 心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者
血液透析（HD）的概念
工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。
特点： 治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除小分子 物质较好（ MW<5000Dal）
血液滤过（HF）的概念
工作原理：利用半透膜两侧压力差，通过对流 作用在超滤水分的同时进行溶质的 清除。
适应证
药物治疗效果不佳的各种原因所致的 严重水肿； 难治性心力衰竭； 急、慢性肺水肿。

禁忌证
无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。 严重低血压； 致命性心律失常； 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。
设备选择

可依据各医院实际情况，选择普通血液透 析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。 在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路 状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液 处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。

血浆吸附

血浆吸附(Plasma adsorption，PA)
是近十几年来在血浆置换（Plasma Exchange，PE）的基础上发展起来的一 种新的血液净化方法。
血浆吸附定义

血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离
器将血液的有形成分（血细胞、血小板） 和血浆分开，有形成分输回患者体内，血 浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特 定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。
禁
忌
证
对体外血路或灌流器等材料过敏者。
治疗时间与次数


灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度 决定了每次灌流治疗的时间。 常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2 －3小时内达到饱和。
治疗时间与次数
如果临床需要，灌流2小时后可更换一个灌流器，
但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6小时。可 根据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再 次进行血液灌流治疗。
血浆置换

血浆置换（plasmaexchange, PE）是
一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换式将
患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血
浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆 和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治 疗目的。
血浆置换的分类
单重血浆置换

单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分 离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆， 同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜 冰冻血浆加少量白蛋白溶液。
治疗方式和处方

选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤 （slow continuous ultrafiltration， SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权 衡利弊后确定。SCUF是利用对流原理清除 溶质和水分的一种特殊治疗方式。主要适 用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤 脱水的患者。