第二章 内科疾病护理 第四节 肾科

第四节肾科

一、急性肾炎患者的护理

案例一

患者，男，16岁，中学生。因肉眼血尿1天入院。患者1周前患急性化脓性扁桃体炎，用抗生素治疗后好转，体温恢复正常。1天前发现小便呈鲜红色，无其他不适主诉。未经处理急来院就诊。急诊尿常规检查显示大量红细胞，尿红细胞位相示多形性红细胞90%。急诊以“急性肾炎”收入院。护理体检示T36.8℃，P90次/分，R16次/分，BP130/70mm/Hg.身高1.40m,体重44kg。眼睑、颜面部轻度水肿。其他未见异常。血常规WBC1.1×10^9/L,肾功能检查示血清肌酐102umol/L,尿素氮4.7mmol/L,Ccr90ml/min.B超示双肾体积略增大。其他检查未见异常。对疾病无认识，恐惧。父母担心、焦虑，家庭经济条件好。

选择题

1.那些感染患者应警惕可能会发生急性肾炎（ABD）

A化脓性扁桃体炎B丹毒C重症肺炎D皮肤化脓性感染E尿路感染

2.急性肾炎患者病情观察要点包括：（ABCDE）

A血尿B蛋白尿C水肿消长D血压E尿量

3.急性肾炎患者用药包括：（AB）

A利尿B降压C激素D免疫抑制剂E维生素

4.如何指导血尿患者休息与活动？

答：有肉眼血尿者绝对卧床休息。待肉眼血尿消失，尿常规检查正常或接近正常后逐渐增加活动量。病情平稳后从事轻体力活动，1-2年避免重体力活动和劳累。该案例是一位中学生，嘱其1-2年内避免打篮球、踢足球、长跑等剧烈活动，可从事太极拳、慢跑、游泳等活动，以不感到疲劳为原则。

5.本案例中，患者及其父母表现为紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，该如何护理？

答：1.评估这些负性情绪产生的原因，包括突发的血尿、对预后的担心、对影响学业的顾虑、缺乏疾病的相关知识不知道该如何照顾等。2.告知患者及父母该疾病预后良好，十自限性疾病，病程一般2-4周，镜下血尿半年到一年后也可消失。只有极少数病情演变为慢性肾炎。3.安排父母陪护，指导患者及父母饮食、活动、用药等知识并督促执行。4.动态观察患者及父母的情绪变化，鼓励其说出内心想法和顾虑，有的放矢进行指导。

二、慢性肾炎患者的护理

案例二

患者，38岁，男性，工人，因“体检发现蛋白尿、血尿20天”入院。患者20天前参加单位职工体检时被告知有蛋白尿2+，尿隐血2+。追溯近5年来有反复发作的双下肢轻度水肿，休息后好转，未予处理。入院体检：血压170/95mmHg,余未见异常。血常规检查示血红蛋白98g/L，2生化检查未见异常。内生肌酐清除率（Ccr）85.84mL/min,24小时尿蛋白定量2.4g。否认高血压史及家族性高血压病。行肾脏穿刺活检术，结果提示系膜增生性肾炎。给予饮食调整、降低血压、血小板解聚药等药物治疗，并甲基去氧氢化可的松（美卓乐）40mg,qd,辅以护胃、补钙等对症支持治疗。进行疾病知识教育，注意预防各种感染、禁用肾毒性药物、监测肾功能变化及血清尿酸等，患者配合。

选择题

1.从该案例中可以看出，慢性肾炎的临床特点包括以下哪些？（ABCD）

A病程长B起病初期无明显症状C缓慢持续进行性发展D最终可能发展至尿毒症E常常合并其他疾病2.该患者Ccr85.84ml/min，入院时无水肿，饮食原则是：（A）

A优质限蛋白（蛋白质摄入量每日0.8g/kg,其中50%甚至60%以上为优质蛋白）

B低磷C低脂D低盐E禁食豆类

3.医嘱给予该患者ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)治疗，其独特的不良反应是：（B）

A高钾血症B刺激性咳嗽C胃肠道反应D骨髓抑制E皮疹

4.该患者行肾脏穿刺活检术后当天血压180/105mmHg,医嘱使用硝酸甘油降压，应逐渐将血压降至什么水平？（A）

A125/75mmHg以下B103/80 mmHg以下C150/100 mmHg以下D140/90 mmHg以下

E160/90 mmHg以下

简述题

5。如何对慢性肾炎患者进行健康指导？

答：1.休息与饮食：嘱患者加强休息根据肾功能状况调整饮食，当Ccr降至60ml/min以下后进食优质低蛋白、低磷、低盐、充足热量饮食。该患者Ccr为85.84 ml/min可正常饮食，但避免高蛋白、高盐、高脂、高磷饮食。2.避免加重肾损害的因素：如感染、劳累、预防接种、妊娠和应用肾毒性药物等。3.用药指导：包括药物名称、疗效、不良反应及用药时的注意事项。4.自我病情监测与随访的指导

6.哪些因素可导致慢性肾炎患者肾功能急剧恶化？

答：一般来说，慢性肾炎是一个缓慢进展的疾病，但在病程中某些因素可加快其进展速度，需要注意避免。这些因素包括：感染、劳累、高蛋白及高脂、高磷饮食、应用肾毒性药物等。

7.慢性肾炎患者的综合治疗方案包括哪些？

答：慢性肾炎十慢性疾病,其临床特点是起病隐匿，病程长，持续缓慢进展，最终发展为尿毒症。对此类疾病的管理，需要综合治疗方案，包括：

1.饮食调整：饮食调整对于肾炎患者是十分重要的，自内生肌酐清楚率低于60ml/min起便开始严格的饮食控制，给予充足热量，优质低蛋白，低盐，低磷饮食，并注意补充维生素C能增加铁的吸收，可食用西红柿、绿叶蔬菜、新鲜大枣、西瓜、心里美萝卜、黄瓜、西瓜、柑橘、猕猴桃和天然果汁等食品。

2.药物治疗：使用肾素-血管紧张素-醛固酮，如ACEI和ARB,可有效降低肾小球灌注压，减轻肾小球的高压、高灌注和高滤过状态，延缓肾小球发生硬化的进程。

3.健康教育：教育患者注意休息，适当活动，避免劳累。注意自我保护，预防各种感染。按时、按量服药，监测药物治疗效果及不良反应。

4.自我管理与随访：在长期的治疗过程中，患者正确的自我管理非常重要，如自我血压监测、症状和体征的观察、按时留取血标本送检、避免妊娠、避免预防接种，以及不使用肾毒性药物，不使用土方、偏方，并且定期进行复诊等。需要很好的依从性，才能使各种治疗发挥好的效果，延缓疾病进展。

三、肾病综合征患者的护理

案例三

患者，女性，50岁，农民，因“全身水肿十余天”入院，患者10余天前无明显诱因下出现全身水肿，伴有泡沫尿，同时感恶心、腹胀，进食后腹胀加重，偶感胸闷。曾到县中医院就诊，诊断为“肾病综合征”，给予“利尿、降脂”等处理后症状稍改善。现为进一步治疗来我科。入院查体：T36℃，P72分，R16次/分，BP11/70mm/Hg,发育正常，营养中等，自主体位，双下肢中度水肿。腹膨隆，移动性浊音阳性。血生化总胆固醇11.45mmol/L，白蛋白16.3g/L，24小时尿蛋白定量5.4g。B超检查未见肾脏缩小。入院后予完善相关检查，行肾脏检术，明确病理类型后定制抗免疫、抗炎症治疗方案。同时给予补充白蛋白、利尿、降血脂等处理及抗凝治疗。患者自发病以来卧床休息为主，精神萎靡，饮食睡眠欠佳，大便正常。否认“糖尿病、高血压病”病史。配偶及子女体健，家庭和睦，经济条件好，有农民医保。此次住院由丈夫陪同。

1.对该患者制定护理计划，除上述资料外，还需要补充的资料包括：（ABCDE）

A尿量B饮食计划C心理反应D心、肝功能E沟通能力

2.该患者有哪些症状、体征或实验室检查结果符合肾病综合征？（ABCD）

A全身水肿B大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量5.4g）C低蛋白血症（血清白蛋白16.3g/L）

D高脂血症（总胆固醇11.46mmol/L）E B超检查未见肾脏缩小

3.该患者每日进水量可以是（DE）

A按需进水B每日饮水量不超过2000mL C除了吃药不喝水D前一天尿量+500 E进水量包括饮食、饮