妊娠期糖尿病护理临床路径

妊娠期糖尿病护理临床路径

相关知识：

1.妊娠期糖尿病：是指在原有糖尿病的基础上出现合并妊娠症，或妊娠前为隐性糖尿病、妊娠后发展为糖尿病的情况。属高危妊娠，对母儿均有较大危害。

2.妊娠期糖尿病病因：

（ 1）妊娠期血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足; 胎盘分泌的激素（胎盘生乳素、雌激素、孕激素等）在周围组织中具有抗胰岛素作用，妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。

（2）分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，容易发展为酮症酸中毒。

（3）产褥期由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易发生低血糖。

3、病史与体格检查：因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。

（1）糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。

（2）经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史，这些病人进

与糖尿病的存在有一定关系。对

行尿糖、血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。

（3）临床表现：妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重 >90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。

4.GDM分娩时机：

（1）不需要胰岛素治疗的 GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。

（2）妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的 GDM者，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠 38-39 周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。

（3）有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎儿肺成熟。

5.糖尿病诊断标准：妊娠合并糖尿病分期目前采用 1994 年美国妇产科医师协会（ ACOG）推荐的分类，其中 B-H 分类按照普通使用 White 分类法。根据糖尿病的发病年龄、病程、是否存在血管合并症、器官受累等情况进行分期，有助于估计病情的严重程度及预后。

A级：妊娠期出现或发现的糖尿病

B级：显性糖尿病， 20 岁以后发病，病程小于 10 年，无血管病变。

C 级：发病年龄在 10-19 岁，或病程达 10-19 年，无血管病变。

D级：10 岁以前发病，或病程≥ 20年，或者合并单纯性视网膜病。

F 级：糖尿病肾病

R级：有增生性视网膜病变。

H级：糖尿病性心脏病。

此外，根据母体血糖控制情况进一步将 GDM分为 A1与 A2两级：

A1级：空腹血糖（ FBG）<5.8mmol/L, 经饮食控制，餐后 2小时血糖 <6.7mmol/L 。A1级 GDM母儿合并症较少，产后糖代谢异常多能恢复正常。

A2级：经饮食控制，FBG≥5.8mmol/L ，餐后 2 小时血糖≥ 6.7mmol/L ，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。 A2 级 GDM母儿合并症较多，胎儿畸形发生率增加。

治疗措施

孕期检查早孕时，如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠，患者应在高危门诊检查与随访，孕 28周前，每月检查一次；孕 28 周后每 2 周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕 34～36周住院，病情严重，更应提前住院[3]。

饮食治疗是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。

（1）总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。公式：[ 身高（ cm） - 100] ×0.9=标准体重（ kg）。

（2）植物粗纤维：糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维。

药物治疗

糖尿病患者约有 90%在妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够。2004 年美国妇产科学会（ ACOG）关于 GDM和糖尿病合并妊娠的胰岛素治疗指南： 1.GDM，经饮食治疗后，若间隔 2周≥ 2次空腹血糖≥ 90mg/dl 、餐后 1小时血糖≥ 120mg/dl ，可启动胰岛素治疗。

6.糖尿病诊产科处理：

（1）产科处理：包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护。计划分娩前48 小时测定 L/S 比值。

（2）终止妊娠的问题：①母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时，或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时，应考虑终止妊娠；②胎儿方面：妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36～38 周时死亡，因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度，一般认为

需要在 37 周左右终止妊娠。有报道认为属于 White 分类 A 级无并发症者可等待足月自然分娩。

（3）分娩方式：糖尿病程度较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，则可妊娠至足月，经阴道分娩。如果糖尿病病史在 10 年以上，病情比较严重，胎儿过大，有相对性头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，引产失败者应考虑剖宫产。

7.新生儿处理：糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场，因为这些婴儿常常有窒息，需要吸粘液、气管插管和加压用氧。新生儿出生时应检查血糖。

8.妊娠期糖尿病预防：

1.应严密监测糖尿病孕妇的血压、肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况，最好在怀孕前即已开始。

2.怀孕前有效控制糖尿病，因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期 6-7 周内。

3.避免酮症的发生，主食每日应吃 300-400 克，分 5-6 次吃，少量多餐并多次胰岛素注射。

4.妊娠期糖尿病应勤查血糖，及时增减胰岛素用量。

5.妊娠后合并糖尿病的孕妇，及早进行治疗。

6.密切监测胎儿大小及有无畸形。

9.糖尿病合并妊娠的诊断：