新护理病历书写规范.ppt

精神状态：□良好 □抑郁 □焦虑 □幻觉 □妄想 □躁动
皮肤粘膜：颜色：□正常 □苍白 □潮红 □黄染 □发绀
弹性：□正常 □破裂 □红斑 □水肿 部位：
程度：
完整性：□完整 □皮疹 □出血点 □破损 部位 大小
口腔粘膜：□完整 □破损 □活动性出血 □其他
活 动：□自如 □受限/
体 位：□自动体位 □强迫体位/□坐位、□半卧位
填写住院天数，每天如实记录。
每一周记录一次体重，如无法测量改成 卧床。
大便次数如实填写。
体温单
体温单的40℃-42℃横线之间的相应 时间栏，可用于记录病人入院、转 院、转科、出院、手术、分娩、死 亡等。记录时应顶格用红笔书写， 其中入院、分娩、死亡应记录具体 时间到分钟，时间以24小时制中文 竖写。
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体
位（
）
步态：正常□ 异常（ ）
护理查体
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分
血压 /
mmHg 体重 Kg 身高 cm
意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
面部表情：□正常 □淡漠 □痛苦面容 □慢性病面容
视力： □正常 □近视 □远视
护理病历书写规范
脊柱关节科 赵琴
基本概念
护理文书是护理活动过程中形成 的文字、符号、图表等资料的总 称。
是护理人员科学的思维方式和业 务水平的具体体现。
是病历的重要组成部分。
护理文书有哪些
体温单 长临时医嘱单 评估单 护理记录单 跌倒风险评估单
护理文书书写什么
观察到的情况，测量到的情况， 病人反映的情况，其他重要检测
书写的基本要求
上级护理人员有审查、修改下级 护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时用红色笔，修改人 员签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
书写的基本要求
因抢救急、危重病患者未能即时 书写护理文书的，须在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以说 明。
书写的基本要求
护理文书书写采用中华人民共和 国法定计量单位及通用外文缩写。
病重（病危）护理记录应当具有动态和连续 反映的特点。
护理记录
病重（病危）患者每班记录，每日记录生命体征至少4/日，一般为6/日。 有心电监护要求每2小时记录一次脉搏呼吸血压。
护理记录
患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
护理评估单
一般资料（各种信息） 护理查体(体格检查） 生活状态（自理能力）
一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏 睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
书写的基本要求
书写过程中出现错字，应用原 色笔在错字字体上划双线或作出修 改并签名，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
电子病历打印后发现问题，可在 错字上划双线，作出修改后签名。
书写的基本要求
实习期或试用期护理人员书写的 护理文书，必须经过本科室有执 业资格并经注册的护理人员审阅， 双签名。
对非以护士为主要操作者的各种临 时医嘱（心电图检查、各项化验检 查、手术等），护士按发生时间签 字，并签下执行者名字。
医嘱单
护士执行长期备用医嘱（P.R.N) 后，由执行护士记录在临时医嘱 单上，注明执行时间并签名。
医嘱单
取消医嘱，需用红笔写取消二字，然后 在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这 一串医嘱取消。
护理记录
护理措施：是指护士根据病情变 化及医嘱对患者实施的护理、宣 教的有关注意事项及健康教育主 要内容等。
病重(病危)患者护理记录
是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者 住院期间护理过程的客观记录。
病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科 的护理特点书写。
内容包括生命体征、出入液量等病情观察、 护理措施和效果等。
术后的医嘱。故在所有医嘱对前面应有 一条术后医嘱（这是长期医嘱） 整理病历时，要在术后医嘱下划一条横 线。（用红色的笔）
护理记录
概念：
护理记录是指在患者入院 至出院期间，护士按照护理程 序及遵照医嘱，对病人实施整 体护理过程的客观、真实、动 态的记录。
护理记录
护理记录的主要内容应反映 患者的客观病情变化、实施 的护理措施和护理效果。
作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作 废二字，然后在最后一条医嘱末尾写医 生名字。
医嘱单
执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应签时
间：如空腹抽血，预手术；
2、临时备用医嘱未用的，要写上 “未用”，不能写“取消”。
医嘱处理
由护士提取，转抄，保存，校对。 手术病人需停止之前的长期医嘱，执行
医嘱单
一般情况下，护士不执行医生下达 的口头医嘱。
因抢救急、危重患者需要下达口头医 嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
抢救结束，执行护士应在医师据实补 记医嘱后，注明执行时间并签名。
医嘱单
长期医嘱单上的执行时间，为首 次接到该医嘱指令、着手处理该 医嘱内容的开始时间。
医嘱单
临时医嘱单上的执行时间、护士签 名，为实际执行该医嘱的开始时间、 护士签名；
表格内已注明单位的，记录时只 需填数量，不必重复写单位名称。
体温单
体温单一页设计为7天，页码即 为住院周数。住院天数记录格式 为：入院第一天为“年-月-日”， 每页第一天为“月-日”，其余6 天只写日期；换年或月时写明年 或月。
体温单
手术后天数：手术次日开始，记录为术 后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后7 日止。
医嘱单
概念： 医嘱是医师在医疗活动中
下达的医学指令。
医嘱单分类
长期医嘱单 临时医嘱单
共同要求：必须体现4人签字查对；如83，中班，夜班，白班。签字栏用红色笔 签。 长期医嘱打钩用红色和黑色的笔 临时医嘱打钩用黑色和铅笔
医嘱单
医嘱内容及起始、停止时间 应由医师下达在医嘱单上， 经护士转抄后执行。
数据（客观病情）。
为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果
评价）。
书写的基本要求
护理文书应做到客观、真实、准 确、及时、完整。
护理源自文库书除特殊说明外，应当用 黑色签字笔和红色的签字笔书写。
书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语， 通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等， 可以使用外文。