慢性咳嗽的诊断标准与程序
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慢性咳嗽的诊断标准与 程序
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
2020年4月10日星期五
•慢 性 咳 嗽
• 慢性咳嗽的病理和病生理基础为多种细胞及细 胞因子参与的气道慢性炎症和气道反应性增高
• 控制气道炎症是治疗慢性咳嗽的重要手段 • 一旦诊断确立,应予特异性治疗绝大多数可获
成功
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
治 疗－针对病因
第一代抗组胺剂及减充血剂：马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻 黄碱-----常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒Байду номын сангаас缩性鼻炎 变应性鼻炎：
第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑 吸入糖皮质激素（50μg/次）：变应性鼻炎 色甘酸钠吸入：20mg/次，每天3－4次 急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素 书山慢有路勤性为径鼻， 窦炎：抗生素,引流/手术
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
• 治疗：
• 同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加β2激动 剂，很少需口服激素，治疗时间不少于6－8周
• 白三烯受体拮抗剂有效－顺尔宁
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
鼻后滴流综合征（PNDs）
定义：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为 主要表现的综合征。
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
诊断标准
1. 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少
2. 鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感 3. 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4. 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5. 经针对性治疗后咳嗽缓解 6.因涉及多种基础病，应排除其他原因
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
以上占70－95％ • 其他：慢支、支扩、支气管内膜结核、变应性咳嗽
、 心理性咳嗽、ACEI诱发的咳嗽
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
• 病史和体检
• 仔细询问病史和体格检查 • 咳嗽的性质、音色、节律、时间、诱发或加重
因素、 体位影响、伴随症状 • 咳痰的数量、颜色、气味及性状等 • 体检：呼气相干鸣音、吸气相干鸣音、湿罗音
• 操作步骤：
1、诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg
2、雾化前清水漱口、擤鼻
3、3％高渗盐水雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿，痰量不足，则4％高
渗盐水超声雾化吸入7min，不足，5％高渗盐水超声雾化吸入7min。
4、痰液处理－4倍0.1％DTT混合，37℃水浴10min，离心沉淀细胞，
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
咳嗽的分类和病因
• 急性咳嗽：咳嗽时间<3周 • 亚急性咳嗽：咳嗽时间3－8周 • 慢性咳嗽：咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要或唯一症状,
胸部X线检查无明显异常,肺通气功能测定正常, 经常规治疗效果不佳且病因未明
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
咳嗽的病因
• 急性咳嗽：普通感冒最常见，其他急性支气管炎、急性鼻 窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、支气管哮喘等
性粒细胞,各种炎性介质包括白三烯
• 临床表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、
灰尘、油烟刺激诱发或加重。
常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂有
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
效。
诊断标准：
• 1. 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2. 支气管激发试验阳性，或最大呼气流量 （PEF） 昼夜变异率>20％ 3. 支气管扩张剂、激素治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽
•食管24hpH值监测：诊断GERC最有效的方法
•咳嗽敏感性检查：变应性咳嗽（AC）、EB、GERC
•其他检查：血嗜酸细胞检测
•
变应原皮试
•
血清IgE— 变应性疾病
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
诱导痰检查
• 超声雾化吸入高渗盐水：
• 仪器：超声雾化器
• 试剂配制：3％、4％、5％高渗盐水，0.1％二硫苏糖醇(DTT）
慢性咳嗽的病因和诊治
多数慢性咳嗽（不明原因）与感染无关 不需使用抗生素 原因不明或不能除外感染时慎用激素
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
•咳嗽变异型哮喘（CVA）
• 定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床
表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高
反应性。30-50%可发展成典型哮喘,主要炎症细胞为嗜酸
临床表现：咳嗽、咳痰 咽喉部有滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、 咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏， 发病前多有上感史。
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
诊断
常见病因：普通感冒 变应性鼻炎、非变应性鼻炎、感染性鼻炎、 副鼻窦炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻炎
辅助检查：鼻窦影像学检查 变应原皮试 特异性IgE 真菌皮肤试验
•
病毒
•
• 减充血剂
• 上皮脱落
• N末梢暴露
•
• • •
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
•气道炎症与咳嗽
细菌
气道炎症 血管充血 粘膜水肿 咳嗽感受器
变应原 抗炎药物 炎症细胞
•抗组胺药 •抗白三烯药 •糖皮质激素
炎症介质
咳嗽
•本资料来源
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
咳嗽诊断指南
Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序 1990年修正－－增加了24h食管pH值测定 90年代日本和欧洲开始研究 2005年我国制定第一指南
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
计数细胞总数。沉渣涂片，HE染色，细胞分类计数
•咳嗽激发试验
• 通过雾化方式吸入一定量的辣椒素气雾溶 胶颗粒，诱发其产生咳嗽，并以咳嗽次数作为 咳嗽敏感性的指标。 使用吸入后患者咳嗽≥ 5次/30s的最低激发浓度 （C5）来表示咳嗽的敏感性。
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
辅助检查
• 诱导痰检查：痰细胞学－肿瘤细胞、嗜酸细胞 • 影像学检查：X线胸片、CT • 肺功能检查：通气功能
支气管舒张实验－气流阻塞疾病 支气管激发试验－CVA • 纤维支气管镜检查：支气管腔内病变－肺癌、支气管
内膜结核、异物
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
•辅助检查
• 亚急性咳嗽：感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）最常见、细菌性 鼻窦炎、哮喘等
• 慢性咳嗽：X线有明确病变者－－肺炎、肺结核、肺癌等 X线无明显异常者- CVA, PNDs, EB, GERC等 占70－95％
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
慢性咳嗽的病因
• 咳嗽变异型哮喘(CVA) • 鼻后滴流综合征(PNDs) • 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） • 胃食管反流性咳嗽(GERC）
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
2020年4月10日星期五
•慢 性 咳 嗽
• 慢性咳嗽的病理和病生理基础为多种细胞及细 胞因子参与的气道慢性炎症和气道反应性增高
• 控制气道炎症是治疗慢性咳嗽的重要手段 • 一旦诊断确立,应予特异性治疗绝大多数可获
成功
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
治 疗－针对病因
第一代抗组胺剂及减充血剂：马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻 黄碱-----常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒Байду номын сангаас缩性鼻炎 变应性鼻炎：
第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑 吸入糖皮质激素（50μg/次）：变应性鼻炎 色甘酸钠吸入：20mg/次，每天3－4次 急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素 书山慢有路勤性为径鼻， 窦炎：抗生素,引流/手术
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
• 治疗：
• 同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加β2激动 剂，很少需口服激素，治疗时间不少于6－8周
• 白三烯受体拮抗剂有效－顺尔宁
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
鼻后滴流综合征（PNDs）
定义：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为 主要表现的综合征。
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
诊断标准
1. 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少
2. 鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感 3. 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4. 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5. 经针对性治疗后咳嗽缓解 6.因涉及多种基础病，应排除其他原因
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
以上占70－95％ • 其他：慢支、支扩、支气管内膜结核、变应性咳嗽
、 心理性咳嗽、ACEI诱发的咳嗽
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
• 病史和体检
• 仔细询问病史和体格检查 • 咳嗽的性质、音色、节律、时间、诱发或加重
因素、 体位影响、伴随症状 • 咳痰的数量、颜色、气味及性状等 • 体检：呼气相干鸣音、吸气相干鸣音、湿罗音
• 操作步骤：
1、诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg
2、雾化前清水漱口、擤鼻
3、3％高渗盐水雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿，痰量不足，则4％高
渗盐水超声雾化吸入7min，不足，5％高渗盐水超声雾化吸入7min。
4、痰液处理－4倍0.1％DTT混合，37℃水浴10min，离心沉淀细胞，
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
咳嗽的分类和病因
• 急性咳嗽：咳嗽时间<3周 • 亚急性咳嗽：咳嗽时间3－8周 • 慢性咳嗽：咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要或唯一症状,
胸部X线检查无明显异常,肺通气功能测定正常, 经常规治疗效果不佳且病因未明
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
咳嗽的病因
• 急性咳嗽：普通感冒最常见，其他急性支气管炎、急性鼻 窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、支气管哮喘等
性粒细胞,各种炎性介质包括白三烯
• 临床表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、
灰尘、油烟刺激诱发或加重。
常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂有
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
效。
诊断标准：
• 1. 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2. 支气管激发试验阳性，或最大呼气流量 （PEF） 昼夜变异率>20％ 3. 支气管扩张剂、激素治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽
•食管24hpH值监测：诊断GERC最有效的方法
•咳嗽敏感性检查：变应性咳嗽（AC）、EB、GERC
•其他检查：血嗜酸细胞检测
•
变应原皮试
•
血清IgE— 变应性疾病
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
诱导痰检查
• 超声雾化吸入高渗盐水：
• 仪器：超声雾化器
• 试剂配制：3％、4％、5％高渗盐水，0.1％二硫苏糖醇(DTT）
慢性咳嗽的病因和诊治
多数慢性咳嗽（不明原因）与感染无关 不需使用抗生素 原因不明或不能除外感染时慎用激素
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
•咳嗽变异型哮喘（CVA）
• 定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床
表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高
反应性。30-50%可发展成典型哮喘,主要炎症细胞为嗜酸
临床表现：咳嗽、咳痰 咽喉部有滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、 咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏， 发病前多有上感史。
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
诊断
常见病因：普通感冒 变应性鼻炎、非变应性鼻炎、感染性鼻炎、 副鼻窦炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻炎
辅助检查：鼻窦影像学检查 变应原皮试 特异性IgE 真菌皮肤试验
•
病毒
•
• 减充血剂
• 上皮脱落
• N末梢暴露
•
• • •
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
•气道炎症与咳嗽
细菌
气道炎症 血管充血 粘膜水肿 咳嗽感受器
变应原 抗炎药物 炎症细胞
•抗组胺药 •抗白三烯药 •糖皮质激素
炎症介质
咳嗽
•本资料来源
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
咳嗽诊断指南
Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序 1990年修正－－增加了24h食管pH值测定 90年代日本和欧洲开始研究 2005年我国制定第一指南
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
计数细胞总数。沉渣涂片，HE染色，细胞分类计数
•咳嗽激发试验
• 通过雾化方式吸入一定量的辣椒素气雾溶 胶颗粒，诱发其产生咳嗽，并以咳嗽次数作为 咳嗽敏感性的指标。 使用吸入后患者咳嗽≥ 5次/30s的最低激发浓度 （C5）来表示咳嗽的敏感性。
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
辅助检查
• 诱导痰检查：痰细胞学－肿瘤细胞、嗜酸细胞 • 影像学检查：X线胸片、CT • 肺功能检查：通气功能
支气管舒张实验－气流阻塞疾病 支气管激发试验－CVA • 纤维支气管镜检查：支气管腔内病变－肺癌、支气管
内膜结核、异物
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
•辅助检查
• 亚急性咳嗽：感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）最常见、细菌性 鼻窦炎、哮喘等
• 慢性咳嗽：X线有明确病变者－－肺炎、肺结核、肺癌等 X线无明显异常者- CVA, PNDs, EB, GERC等 占70－95％
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
慢性咳嗽的病因
• 咳嗽变异型哮喘(CVA) • 鼻后滴流综合征(PNDs) • 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） • 胃食管反流性咳嗽(GERC）