广东省医疗机构门(急)诊通用病历
2024年病历书写（二篇）
2024年病历书写第一条病历，系指在医疗活动过程中，由医务人员所撰写的文字、符号、图表、影像、切片等各类资料的综合体，涵盖门(急)诊病历与住院病历两类。
第二条病历书写，指的是医务人员在执行问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动时，收集相关资料，并对其进行整理、归纳、分析及总结，以形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第四条病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，对于需复写的病历资料，则可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
若病历为计算机打印，则需符合病历保存的相关要求。
第五条病历书写原则上应使用中文。
对于通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可使用外文。
第六条病历书写应严格遵循医学术语，文字需工整，字迹清晰，表述需准确，语句需通顺，标点需正确。
第七条在病历书写过程中，若出现错字，应使用双线划去该错字，同时保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名。
严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。
上级医务人员有责任审查并修改下级医务人员书写的病历。
第八条病历应按照既定内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员则需由医疗机构根据其专业能力进行认定后，方可书写病历。
第九条病历中的日期和时间应统一使用阿拉伯数字书写，并采用____小时制记录。
第十条对于需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。
若患者不具备完全民事行为能力，则应由其法定代理人签字；若患者因病无法签字，则应由其授权的人员签字。
在紧急抢救情况下，若法定代理人或被授权人无法及时签字，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。
若因实施保护性医疗措施而不宜向患者说明情况，则需将相关情况告知患者近亲属，并由其签署知情同意书，同时做好记录。
若患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，则由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
门(急)诊病历书写要求及格式
肿，无杵状指(趾)。
初步诊断: 风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级（NYHA 分级）
诊疗意见:
1.心电图。
2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
出生日期:1984年3月6日
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门(急)诊初诊病历示例：
2010-03-09,09:20
内科
劳累后心慌气短8年，尿少，水肿10天。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小
水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 ＞A2 ，S2分裂，心
尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，
86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水
5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd ×3天。
7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病假证明3天，3日后复诊。
李××
(三) 门诊复诊病历示例
2010-03-13, 08：30
内科
病史同前。
何嘉丽与吴炯南、天安财产保险股份有限公司深圳分公司等机动车交通事故责任纠纷二审判决书
何嘉丽与吴炯南、天安财产保险股份有限公司深圳分公司等机动车交通事故责任纠纷二审判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷机动车交通事故责任纠纷【审理法院】广东省佛山市中级人民法院【审理法院】广东省佛山市中级人民法院【审结日期】2021.11.16【案件字号】(2021)粤06民终15752号【审理程序】二审【审理法官】侯进张莹禤敏婷【审理法官】侯进张莹禤敏婷【文书类型】判决书【当事人】何嘉丽;吴炯南;天安财产保险股份有限公司深圳分公司;何思仁【当事人】何嘉丽吴炯南天安财产保险股份有限公司深圳分公司何思仁【当事人-个人】何嘉丽吴炯南何思仁【当事人-公司】天安财产保险股份有限公司深圳分公司【代理律师/律所】温卉婷广东宝言律师事务所;林家俊广东宝言律师事务所;温志超广东律顺律师事务所【代理律师/律所】温卉婷广东宝言律师事务所林家俊广东宝言律师事务所温志超广东律顺律师事务所【代理律师】温卉婷林家俊温志超【代理律所】广东宝言律师事务所广东律顺律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判【原告】何嘉丽【被告】吴炯南;天安财产保险股份有限公司深圳分公司;何思仁【本院观点】本案系机动车交通事故责任纠纷。
机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
何嘉丽未能提供证据证明该部分费用与涉案事故相关，故本院对其主张不予采纳。
何嘉丽可另行向天安保险公司主张，本院对此不作处理。
【权责关键词】代理侵权新证据关联性合法性质证诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】经审查，本院对一审判决查明的事实予以确认。
【本院认为】本院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。
针对本案二审的争议焦点，本院论述如下。
关于交强险的问题。
何嘉丽上诉主张天安保险公司应向何嘉丽返还垫付的交强险费用55000元。
李金财、李太健与李开明、李太钊、李太亮等赡养费纠纷一案民事二审判决书
李金财、李太健与李开明、李太钊、李太亮等赡养费纠纷一案民事二审判决书【案由】民事婚姻家庭、继承纠纷婚姻家庭纠纷赡养纠纷赡养费纠纷【审理法院】广东省阳江市中级人民法院【审理法院】广东省阳江市中级人民法院【审结日期】2020.10.26【案件字号】（2020）粤17民终1514号【审理程序】二审【审理法官】龙飘何桂霞莫怡华【审理法官】龙飘何桂霞莫怡华【文书类型】判决书【当事人】李某1;李某2;李某3;李某4;李某5;李某6;李某7【当事人】李某1李某2李某3李某4李某5李某6李某7【当事人-个人】李某1李某2李某3李某4李某5李某6李某7【代理律师/律所】杨瑾广东言必行律师事务所;吴世全广东大众天地律师事务所;伍雪银广东大众天地律师事务所【代理律师/律所】杨瑾广东言必行律师事务所吴世全广东大众天地律师事务所伍雪银广东大众天地律师事务所【代理律师】杨瑾吴世全伍雪银【代理律所】广东言必行律师事务所广东大众天地律师事务所【法院级别】中级人民法院【本院观点】本案是赡养费纠纷，争议的焦点是一审确定李某1、李某2承担的赡养义务是否合理的问题。
【权责关键词】撤销代理新证据关联性合法性质证诉讼请求缺席判决维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院经审理查明：一审查明的事实清楚，属实，本院予以确认。
【本院认为】本院认为：本案是赡养费纠纷，争议的焦点是一审确定李某1、李某2承担的赡养义务是否合理的问题。
李某3作为李某1、李某2的父亲，现在已经年老体弱多病，本案当事人虽然是农村居民，但目前其家庭承包的土地已经被征收，各人均领取了征收补偿款，故一审综合考虑本案各方当事人的实际以及当地的生活水平等因素，酌定由六名子女各人按每月500元的标准支付父亲李某3的赡养费并无不当，本院不宜变更。
至于李某3购买人血白蛋白共用去4400元的问题，因李某3在该时段确实存在住院治疗的事实，而人血白蛋白并非医保用药，现实中，对于年老体弱的病患者在住院期间为配合治疗而少量外购药品的做法符合情理，一审判决该笔费用由李某3的六名子女分担并无不妥，本院予以维持。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范篇一：广东省病历书写规范广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范 (1)第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历 (4)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)第二节各专科住院志书写的重点 (11)呼吸内科 (11)消化内科 (12)神经内科 (13)心血管内科 (13)血液病科 (14)肾内科 (14)代谢与内分泌科 (15)急性中毒 (15)传染科 (16)基本外科 (17)腹部外科 (17)神经外科 (18)骨科 (19)泌尿外科 (21)心胸外科 (22)口腔科 (28)皮肤科 (30)精神科 (31)第四章第六章病程记录及其它记录...............................................................(33)医嘱和医嘱单........................................................................(38)护理文书 (41)第一节体温单的书写内容与格式 (41)第二节护理记录的书写内容与格式 (43)第七章第三节人院患者评估单的内容与书写要求..................................(45)住院病案首页填写说明. (47)第二篇病案管理规范 (52)第一章病案管理的组织机构 (52)第一节病案管理组织 (52)第二节病案科(室)的设置 (53)第三节病案科(室)的技术要求和质量 (54)第二章病案管理细则 (55)第一节门诊病历的管理 (55)第二节住院病历管理 (55)附录一附录二附录三附录四附录五表格式病历 (60)护理的有关表格.....................................................................(112) 住院病历评分标准..................................................................(117) 门诊病历评分标准..................................................................(121) 精神病委托治疗同意书............................................................(122)电子病历的基本内容和要求 (123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
门急诊病历管理与使用-中大惠亚医院
惠州市中大惠亚医院病历管理规范（试行）为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。
根据《卫生部三级综合医院评审标准》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合《中山大学附属第一医院病历管理规范》及我院实际情况，特修订本规范。
一、门（急）诊病历管理与使用(一)门（急）诊病历由患者保管，急诊留观区病历资料和死亡患者急诊病历由急诊科保管。
(二)医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注：“妥善保存就诊必备”。
二、住院病历管理(一)基本要求1.医院应为住院患者建立住院病历。
住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病历由病案统计室统一负责保管。
2.住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。
3.门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时，可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。
4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
5.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
(二)病案号管理1.一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病案号（住院号）。
2.患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。
当患者再次入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。
3.住院病历每页必须填写住院号和页码。
(三)患者姓名等重要个人基本信息管理患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证）上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。
因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请，经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签名后交医务科审批盖章。
审批件随病历存档备查。
(四)运行病历管理1.病历妥善存放于病区专用病历柜。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)中医门诊腰痛复诊病历范文第1篇一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。
诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明。
根据理、法、方、药的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的'青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。
医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。
各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。
中医门诊腰痛复诊病历范文第2篇1.各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产。
2.医院中医科的病房，由中医负责管理。
中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。
根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
广东省医疗机构门(急)诊通用病历
广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：诞生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通信地址：联系：监护人姓名：监护人与患者关系：：联系电话（注：本病历全省通用，注意保留，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊重的患者：为使您顺利平安就医，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，能够在全省各级各类医疗机构中利用。
2．凡来医疗机构就医人员必需以实名（身份证姓名）就医，病历不得彼此借用、串用或冒名顶替利用，假设由此致使不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥帖保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就医、处置医疗相关问题的重要依据。
4．按时刻顺序粘贴您所同意的各项检查报告（结果）单，以便妥帖保留，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就医时，有权决定是不是同意医师推荐或要求的特殊检查（医治）项目。
如同意特殊检查（医治）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝同意医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中说明拒绝意见并签名。
6．在就医进程中，对医师采取的检查、医治意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的利用方式，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵循医嘱医治，病情如有转变应及时携带本病历到医疗机构就医。
请不要同时利用多本病历，以保证病历记载内容持续性。
病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
杜汉先与惠州市公安局、博罗县公安局、朱汉荣其他行政管理一案行政二审判决书
杜汉先与惠州市公安局、博罗县公安局、朱汉荣其他行政管理一案行政二审判决书【案由】国家赔偿行政赔偿一并行政赔偿其他行政管理【审理法院】广东省惠州市中级人民法院【审理法院】广东省惠州市中级人民法院【审结日期】2020.03.18【案件字号】（2019）粤13行终379号【审理程序】二审【审理法官】朱丽蕴覃毅华邱炜炜【审理法官】朱丽蕴覃毅华邱炜炜【文书类型】判决书【当事人】杜汉先;博罗县公安局;惠州市公安局;朱汉荣【当事人】杜汉先博罗县公安局惠州市公安局朱汉荣【当事人-个人】杜汉先朱汉荣【当事人-公司】博罗县公安局惠州市公安局【代理律师/律所】常颖广东卓凡（惠东）律师事务所;吴锋彬广东标远（博罗）律师事务所;罗国新广东标远（博罗）律师事务所【代理律师/律所】常颖广东卓凡（惠东）律师事务所吴锋彬广东标远（博罗）律师事务所罗国新广东标远（博罗）律师事务所【代理律师】常颖吴锋彬罗国新【代理律所】广东卓凡（惠东）律师事务所广东标远（博罗）律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】杜汉先;朱汉荣【被告】博罗县公安局;惠州市公安局【本院观点】《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三条第一款规定“殴打他人的，或者故意伤害他人身体的，处五日以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款。
【权责关键词】行政处罚行政复议合法违法罚款行政拘留拘留第三人复议机关物证证人证言鉴定结论勘验笔录质证重新鉴定证据确凿证据不足行政复议回避缺席判决维持原判改判撤销原判发回重审【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院经审查，认定事实与原审认定事实基本一致，因此，本院确认一审所查明的事实。
【本院认为】本院认为，《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三条第一款规定“殴打他人的，或者故意伤害他人身体的，处五日以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款。
广东省病历书写规范
14.1医疗机构应将病历书写纳入医学教育体系，通过临床教学提升医学生的病历书写能力。
14.2医学教育中应强调病历书写的重要性，培养医务人员严谨的工作态度和良好的职业素养。
14.3医疗机构应组织病历书写竞赛、研讨会等活动，激发医务人员的学习兴趣，提高病历书写水平。
十五、病历书写与பைடு நூலகம்律法规的遵守
12.7对外宣传和沟通中，医疗机构应注重普及病历知识，提升公众对病历重要性的认识。
十三、病历书写与医疗质量改进
13.1医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，通过病历分析发现医疗过程中的问题，推动医疗质量提升。
13.2鼓励医务人员开展病历质量改进项目，定期总结经验，推广有效的改进措施。
13.3医疗机构应利用病历数据开展医疗质量监测，建立医疗质量指标体系，为持续改进提供数据支持。
1.5病历应采用电子病历系统进行记录，确保信息安全、可追溯。
二、病历书写具体要求
2.1病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊卡号、病历号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称、主管医师、责任护士等信息。
2.2患者基本信息
患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系电话、工作单位、联系人及关系等。
十八、病历书写与国际接轨
18.1医疗机构应关注国际病历书写的发展动态，借鉴先进的管理经验和书写规范。
18.2鼓励医疗机构参与国际交流与合作，引进国际先进的病历书写理念和技术。
18.3医疗机构应按照国际标准，提升病历书写质量，为国际患者提供优质的医疗服务。
十九、病历书写的资源保障
19.1医疗机构应提供必要的资源保障，包括人员、设备、培训等，确保病历书写工作的顺利进行。
广东省病历书写规范
殖器、肛门如无必要，可写为：肛门外生殖器未检或拒检。
(六)专科情况： 应根据专科需要记录专科特殊情况。
(七)辅助检查： 是指入院前所作的主要检查及其结果，应按时间顺序记录检查结果，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。重点记录可导致或排除诊断的结果。
二、住 院 病 历
转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由 转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录 由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科 室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日 期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名 等。
(八)诊断： 如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对 待查病例应列出可能性最大的诊断。
(九)签名： 入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师
二、住 院 病 历
再次或多次入院记录书写内容及要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗 机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 书写特点： 1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后 再书写本次入院的现病史。 3、其它记录要求同入院记录。
一、病历书写的基本要求
五、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
(完整word版)广东省医疗机构门(急)诊通用病历
广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
广东省医疗机构门急诊通用病历
广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
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广东省医疗机构
门（急）诊通用病历
姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否
药物过敏史：医保号：
工作单位：职业：
通讯地址：联系电话：
监护人姓名：监护人与患者关系：
联系地址：联系电话
（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）
广东省卫生厅监制
就诊须知
尊敬的患者：
为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
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