民营医院评价标准实施细则(2016版)
驻马店市民营医院管理评价标准
驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分一、医院管理质量评价标准260（一）依法执业451、严格贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》等国家有关法律、法规和规章2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业，建立专业技术人员执业档案，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告8151571、随机抽调2名医务人员书面回答有关法规内容2、查《医疗机构执业许可证》1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责，汇编成册2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责情况1、查核准科目与实际诊疗科目是否相符2、随机抽查专业技术人员档案发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告一人不合格扣0.5分，发现违规事件不得分不健全扣1分，无实施扣2分，1人不熟悉扣1分，工作中1人未执行不得分发现超范围执业扣1分，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作不得分发现违规不得分（二）医疗技术管理351、医疗技术管理符合国家有关规定２、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案３、新开展的医疗技术应设立档案，其安全、质量、疗效、费用等有全程追踪管理和评价4、进行医疗技术科研必须符合伦理道德规范，按规定审批7101081、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度2、建立医疗技术风险预警机制，并组织实施查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性查相关资料1、查报批文件2、查患者知情同意的相关记录一项做不到扣1分做不到不得分做不到不得分一项做不到扣0.5分驻马店市民营医院管理评价标准（医院管理）评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分（三）安全管理451、医疗服务安全30（１）加强医疗服务安全管理工作（２）开展全员医疗服务安全教育，树立安全意识（3）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故55201、医院有安全管理方案，科室有保障医疗安全的具体措施2、定期开展医疗服务安全分析评价，有改进措施全年举行全员性医疗安全教育≥2次1、查防范预案2、查医疗过失、医疗事故和医学会鉴定报告3、查报告和处理情况无方案不得分、措施不具体扣1分缺一次扣2分要点1、2无各扣5分，发生重大事故不得分，发现一起未按规定报告处理扣5分。
合肥市2016年度民营医院考核评价标准(医疗部分)
检查诊疗科目是否与批准科目相符，出现超范围执业扣6分；是否有非卫生技术人员从事诊疗活动，有一人违规，扣3分。
按规定申请医疗机构定期校验，医护人员按规定参加医护定期考核
根据医院等级和校验时间申请校验。
医护人员根据取得执业资质时间根据规定定期参加考核
2
查医疗机构和医护人员执业证件，单位未校验的扣1分；医护人员有一人未考核的扣0.5分。
合理使用药物，特别是合理应用抗菌药物、中成药等辅助用药
建立抗生素合理使用规定。检查门诊处方20份及住院病历5份了解抗菌药物、中成药等辅助用药是否符合各级卫计委相关规定。医院职能部门对合理用药有相关督查并有整改措施
10
无使用规定全扣，未按规定使用抗菌历扣1分。无督查扣3分，无整改措施的扣2分
实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；严格执行大中型手术术前讨论制度等。
建立手术分级管理制度，并严格执行；重大手术及新开展的手术须由医院或医务管理部门批准。严格执行手术术前讨论制度，记录及时准确；麻醉师参加疑难、重大及新开展手术等的术前讨论。
5
查制度及医院或医务管理部门管理或审批记录，每漏报1例扣0.5分。查阅手术病历5份，核查术前诊断、手术适应症、术式、麻醉方式、输血、预防性抗菌药物应用是否准确、规范，一处不符合要求扣1分。
专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围执业。
执业范围与执业证书相符。
5
抽查专业技术人员任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，不一致一次扣1分。
按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。
购置大型医疗设备要进行可行性论证报告，甲、乙类大型设备有配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证。
按国家规定，采购药品、耗材、器械，严把质量关。
民营医院核心质量检查考核评价标准
新津县民营医院核心质量检查考核评价标准（2012年.11.26）评审标准评审要点、考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因一、医院服务（38）1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
门诊楼分层挂号收费，标识清楚，有导诊指示线路图。
2．有门诊管理制度并落实。
3、门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。
1.查现场、查资料、查登记、走访病人。
2.每款按均值扣分。
7重症患者优先处置的制度与程序。
4．有缩短患者等候时间的措施。
5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
6.医院有预约诊疗服务平台和服务措施，7.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。
8.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
9.有减少就医环节的信息支持系统。
10.切实落实急危重症患者优先处置制度。
每款按均值扣分。
111.门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
每款按均值扣分。
22、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2．有医院就诊指南。
3．有医院建筑平面图。
1、查现场，2、每款各0.5分，并每款74．有清晰、易懂的医院服务标识。
按均值扣分。
5．有说明患者权利的图文介绍资料。
6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。
7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。
9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。
10．有适宜的供患者停放车辆的区域。
11．有通畅无障碍的救护车通道。
12．有预防意外事件的措施与警示标识。
13．医院工作人员佩带标识规范，易于患者识别。
14．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人 3使用的卫生设施。
一级民营医院验收标准
一级民营医院验收标准2016 年 XX 市一级民营医院医疗质量督查标准 (试行 ) 重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（ 740 分）1. 全面推行医院院务公开制度，向社会 1.1 （5 分）有无医院院务公开制度。
公开相关信息，接受 1.2 （5 分）有无向社会公开相关信息的措施。
群众监督，听取群众 1.3 （15 分）有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核意见；结合医师定期表。
考核，建立医院及医 1.4 （5 分）是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
务人员违法违规行以上各项无制度或措施扣 5 分。
为公示制度。
（30分） - 1 - 2.1 （30 分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，核实有无相关规章制度，还包括妇幼保健、卫生防疫（15 分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、医院感染、物价管理等）并落实（ 15 分）；缺少一项规章制度或岗位职责扣 2 分。
2. 健全医院规章制 2.2 （20 分）随机考核医疗科室负责人、护士长（各 2 名）对医疗核心制度和人员岗位责任的掌握情况。
一项考核不了解或不掌握扣 2 分。
制度，严格落实医疗 2.3 （100 分）检查 2016 年 10 份出院病历、 10 份运行病历，其中死亡病质量和医疗安全制历 >5 份，手术病历 >10 份。
度。
做到人人知晓， 2.3.1 （30 分）检查病历中各项制度落实情况，选取 1 例死亡（疑难）病例，落实到位。
其中，对组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。
一项制度落实不到位扣 2 分，讨论人病历管理要重点加员、方式、内容、次序等不达标扣 2 分。
健康促进医院评价参考标准(2016版)
设置健康教育宣传栏，县级及以上医院每月更换一次，基层医疗卫生机构每两月更换一次。
有健康教育宣传栏得1分，定期更换得2分。
3
社区健康促进
制定针对社区居民的健康教育工作流程和健康教育要点。
有针对社区居民的健康教育工作流程，得1分。
有一套常见疾病的健康教育工作要点，得2分。
3
开展面向社区的健康讲座、健康咨询、义诊、健康烹调大赛、健康训练营、健康生活方式倡导等健康活动。
1
制度建设
将建设健康促进医院纳入医院目标责任考核、医院发展规划、服务宗旨。
每纳入一个重点文件得0.5分，最高1分。
1
将控烟工作纳入医院目标责任考核和发展规划，有控烟巡查制度、考评奖惩制度、劝阻制度。
每做到一项得0.25分，最高1分。
1
明确健康促进工作牵头负责部门，明确各个科室职责。
有文件支持，得1分。
有健康促进专职人员，得1分。
2
每个临床和医技科室有人专/兼职负责本科室的健康教育工作。设有控烟监督和巡查员。
有各科室有健康教育人员名单，得0.5分。有控烟监督和巡查员，得0.5分。
1
每年制定健康促进医院工作年度计划。包括医院健康促进资源和健康问题评估、工作目标、任务分工、时间进度等。
有年度工作计划，得1分。
每个科室有针对某病种或健康问题的全套健康教育工作记录，得1分，每个科室最高3分。
全院最高得15分，可区分门诊和住院科室。
15
集中候诊区、治疗区（如输液室）、门诊科室、住院科室合理使用健康传播材料（如摆放健康教育资料，张贴健康海报或健康提示，播放健康视频等）。
每类诊疗区能合理使用健康传播材料，得1分，最高4分。
1
将针对患者及社区居民开展健康教育工作纳入医护人员绩效考核。
医疗质量管理办法(2016版)
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于20xx年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自20xx年11月1日起施行。
主任：李斌20xx年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
健康促进医院评价参考标准(2016版)
1
三、无烟医院
（12分）
无烟环境
医院室内完全禁止吸烟，所有室内场所没有烟头，没有吸烟者。
发现烟头扣1分，发现吸烟者扣1分。
2
查阅档案
听取汇报
现场查看
医院所属区域有明显的禁烟标识。所有建筑物入口处、候诊区、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等公共区域有明显的禁烟标识。
每个缺乏无烟标识的公共区域扣0.5分，扣完为止。
有健康促进专职人员，得1分。
2
每个临床和医技科室有人专/兼职负责本科室的健康教育工作。设有控烟监督和巡查员。
有各科室有健康教育人员名单，得0.5分。有控烟监督和巡查员，得0.5分。
1
每年制定健康促进医院工作年度计划。包括医院健康促进资源和健康问题评估、工作目标、任务分工、时间进度等。
有年度工作计划，得1分。
有明显的辐射安全标识，得0.5分。有明显的医疗废弃物标识，得0.5分。
1
人文环境
医务人员对待患者和蔼和亲，使用文明礼貌用语。
随机进入诊室，医务人员态度和蔼、使用文明用语，得1分。
1
考虑残疾人、老年人、孕产妇等特殊人群的需求，如绿色通道、优先窗口等。
符合要求，得1分。
1
根据需要提供安全的食品和饮用水。
有科室提供戒烟服务，得1分。有专人提供戒烟咨询，得1分。
2
医生询问门诊、住院患者的吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录
开展门诊患者戒烟干预，得1分。开展住院患者戒烟干预，得1分。
2
四、健康教育（50分）
患者健康促进
各科室制定门诊和健康教育工作流程和要点。
内外妇儿等重点科室制定门诊健康教育流程和要点，每个科室得1分，最高4分。
健康促进医院评价参考标准(2016版)
有健康管理计划，得1分。开展健康干预，得1分。
3
组织促进身心健康的文体活动，丰富员工生活，提高医院凝聚力。
每开展一次集体健康活动得0。5分，最高3分。
3
四、建设效果（10分）
目标人群评价
目标人群对健康促进工作支持、理解、满意
详见目标人群测评方案。
10
快速调查
合计
16
100
1
制度建设
将建设健康促进医院纳入医院目标责任考核、医院发展规划、服务宗旨。
每纳入一个重点文件得0。5分，最高1分。
1
将控烟工作纳入医院目标责任考核和发展规划，有控烟巡查制度、考评奖惩制度、劝阻制度。
每做到一项得0。25分，最高1分。
1
明确健康促进工作牵头负责部门，明确各个科室职责。
有文件支持,得1分。
有科室提供戒烟服务，得1分.有专人提供戒烟咨询,得1分。
2
医生询问门诊、住院患者的吸烟史,对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录
开展门诊患者戒烟干预，得1分。开展住院患者戒烟干预，得1分。
2
四、健康教育（50分）
患者健康促进
各科室制定门诊和健康教育工作流程和要点。
内外妇儿等重点科室制定门诊健康教育流程和要点，每个科室得1分，最高4分。
年度计划有重点工作领域、内容具体、分工到人、有时间进度表符合要求，每项做到得0。5分，最高1分。
2
定期开展员工健康促进医院建设培训,开展控烟培训。
每开展一次专题培训得0.5分，最高2分。
2
每年全面总结健康促进医院工作,总结经验和问题，接受上级部门的考核评估。
有总结报告得1分。
总结报告内容具体，经验亮点突出，下一步工作思路清晰，最高1分。
民营医院质量管理考核评价标准
5.查中药饮片管理(2分，采购、验收、养护、煎煮1个环节管理不合格扣1分，扣完为止);6.有临床药师制度并落实(1分，缺制度扣0.5分，没有完全落实扣0.5分);
7.医疗质量管理部门规范进行处方点评，体现持续改进(2分，1个月没有规范开展扣0.5分，扣完为止)。
查看现场查看资料
1处不符合扣1分，扣完为止。
4
1.8.4护士仪表、着装、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人，无扎堆聊天、上班干私活现象。各级、各类、各岗位护理人员分工明确，职责落实，护士知晓。
实地查看
1项不符合要求扣1分，投诉经查实扣3分。
3
1.8.5病区清洁，整齐，床单整洁、舒适；体现以病人为中心的服务理念，正确评估患者风险，采取有效措施保障患者安全。
扣完为止);
5.建立病案质量控制体系(0.5分)和病历质量管理制度(0.5分);
6.检查10份终末病历病案首页填写(2分，1份不合格扣0.2分，扣完为止)。
20
1.质量与
安全管理
(145)
1.3完善医疗技术临床应用管理制度
1.3.1.按照《医疗技术临床应用管理办
法》,制定本医院医疗技术应用管理制度并组织实施；
病历
1处不符合扣1分，扣完为止。
5
1.9医疗纠纷管理
1.9.1.有专门机构，专职(兼职)人员处理医疗纠纷，机构制度健全，设立投诉电话、投诉箱，工作人员岗位职责清晰；
1.9.2.按照流程处理纠纷；
1.9.3.建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制；1.9.4.有对本院医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。
健康促进医院评价参考标准(2016版)
1
三、无烟医院
（12分)
无烟环境
医院室内完全禁止吸烟，所有室内场所没有烟头，没有吸烟者.
发现烟头扣1分，发现吸烟者扣1分.
2
查阅档案
听取汇报
现场查看
医院所属区域有明显的禁烟标识。所有建筑物入口处、候诊区、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等公共区域有明显的禁烟标识.
每个缺乏无烟标识的公共区域扣0.5分，扣完为止。
有健康促进专职人员，得1分。
2
每个临床和医技科室有人专/兼职负责本科室的健康教育工作。设有控烟监督和巡查员。
有各科室有健康教育人员名单，得0.5分。有控烟监督和巡查员，得0。5分.
1
每年制定健康促进医院工作年度计划.包括医院健康促进资源和健康问题评估、工作目标、任务分工、时间进度等.
有年度工作计划,得1分.
2
保障措施
有健康促进与健康教育必备的场所、宣传阵地和设备。
有专门健康教育教室得1分。有宣传栏等健康教育阵地得0。5分。有专用设备得0。5分。
2
保证健康促进与健康教育专项工作经费.
医院设健康教育专项经费得0.5分，如超过10万再得0.5分。
1
二、健康环境（8分）
诊疗环境
医院设咨询台，设置导医标识，方便患者就诊.候诊区提供与就诊人数相匹配的候诊座椅，为患者提供安全、私密的就诊环境.
2
院内不销售烟草制品。
如发现，扣1分.
1
院内无烟草广告、促销和赞助。
如发现，扣1分。
1
无烟宣传
有控烟宣传材料。
有一类控烟传播材料得0。25分，最高1分。
1
开展以控烟为主题的宣传活动，如讲座、咨询等。
开展一次控烟主题的宣传活动得0。5分,最高1分。
医疗质量管理办法(2016年版)
医疗质量管理办法(2016年版)2016年7月26日，XXX主任会议讨论通过《医疗质量管理办法》，自2016年11月1日起施行。
第一章总则为了加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
XXX负责全国医疗机构医疗质量管理工作，县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作，XXX和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责XXX负责组织或者委托专业机构、行业组织制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
XXX建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
国家级各专业质控组织在XXX指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
2016年XX一级民营医院医疗质量综合标准(试行)(1)
病房护士与床位比至少达到0.4:1。护士持证上岗，不符合要求，按比例酌情扣分（10分） 手术室护士与手术床比达到2:1。不符合要求，按比例酌情扣分（10分） 有紧急状态下对护理人力资源调配的制度并落实。（5分）
建立护理人员分层培训计划（5分），不定期培训考核（5分），有记录（5分） 医院管理者有外出培训计划并落实（5分）
重点要求
检查方法与检查内容
存在问题及扣分
得分
7.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。（70分）
3.1（10分）抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分。
3.2（20分）查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。
4、医德医风建设
（80分）
1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分。（5分）
2.制定医德医风建设计划并实施。开展廉洁自律教育、职工廉洁自律意识强。开展医德医风考核，无违纪违法现象。无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值。（10分）
6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。（20分）
重点要求
检查方法与检查内容
存在问题及扣分
得分
5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）
医疗质量管理办法(2016年版)
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗质量管理办法2016版(卫生部)
医疗质量管理办法2016版（卫生部）医疗质量管理办法第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实_VZ_A、〉、施^方^案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
民营医院核心质量检查考核评价标准(最新版)
民营医院核心质量检查考核评价标准评审标准评审要点、考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因一、医院服务（38）1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
门诊楼分层挂号收费，标识清楚，有导诊指示线路图。
2．有门诊管理制度并落实。
3、门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。
4．有缩短患者等候时间的措施。
1.查现场、查资料、查登记、走访病人。
2.每款按均值扣分。
7危重症患者优先处置的制度与程序。
5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
6.医院有预约诊疗服务平台和服务措施，7.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。
8.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
9.有减少就医环节的信息支持系统。
10.切实落实急危重症患者优先处置制度。
每款按均值扣分。
111.门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
每款按均值扣分。
22、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2．有医院就诊指南。
3．有医院建筑平面图。
1、查现场，2、每款各0.5分，并每款按均值扣分。
74．有清晰、易懂的医院服务标识。
5．有说明患者权利的图文介绍资料。
6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。
7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。
9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。
10．有适宜的供患者停放车辆的区域。
11．有通畅无障碍的救护车通道。
12．有预防意外事件的措施与警示标识。
13．医院工作人员佩带标识规范，易于患者识别。
14．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。
15、实行“首问负责制”。
16．有预防意外事件的措施与警示标识。
医疗质量管理办法(2016版)
医疗质量管理办法(2016版)医疗质量管理办法》是为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全而制定的。
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
XXX 负责全国医疗机构医疗质量管理工作，县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
XXX和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
XXX负责组织或者委托专业机构、行业组织制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
XXX建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
国家级各专业质控组织在XXX指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条规定了医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，并且二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构应当设立医疗质量管理委员会。
民营医院评价标准实施细则(2016版)
民营医院评价标准实施细则（试行）第一章依法执业管理（200分）评审项目内容要求检查方法分值一、医院设置基本条件医疗机构使用的名称及应用顺序应与《医疗机构执业许可证》核准的名称一致。
1、科室设置与诊疗科目★1、按照《医疗机构执业许可证》规定的诊疗科目设置科室，诊室名称规范，不得超范围设置，不得空设诊疗科目。
2、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
3、职能科室设置：设有院办公室、医务科、护理部、信息统计（档案）室、财务科等，质量控制与病案管理、感染控制、输血管理等工作必须配备专（兼）职人员。
1、查看《医疗机构执业许可证》、实地情况，检查科室设置是否与批准科目相符，不规范每项扣1分，超范围执业、空设诊疗科目每项各扣5分。
2、有非卫生技术人员从事诊疗活动，属单项否决、不予参评。
3、职能科室每缺一个扣1分。
30 2、床位设置1、住院床位总数按《医疗机构执业许可证》标注设置，可设开放床位，但不低于审批床位的50%。
2、每床建筑面积不少于45平方米，病房每张床净使用面积不少于5平方米，每床位基本物资配备符合要求。
医院建筑布局合理，符合安保要求。
1、床位不足20张属单项否决、不予参评。
床位使用率低于80%，每降低5个百分点扣2分。
2、查看有关文件，一项不足扣1分。
15 3、人员配备1、每床至少配备0.88名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。
2、医院至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。
查看机构人员花名册和专业技术人员资质，发现资质不符要求每一人扣5分。
2013、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
4、有相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
4、设备配置1、基本设备：根据功能设置、诊疗科目、开展的技术等配备。
如气管插管、呼吸球囊、呼吸机、除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、洗胃设备、电动吸引器、给氧装置、冲洗设备、必要的手术器械、无影灯、麻醉机、万能手术床、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、妇科检查床、显微镜、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、恒温培养箱、X光机、B超、心电图机、药品柜、电冰箱、洗衣机、常水/热水/蒸馏水/净化过滤系统、冲洗车、敷料柜、器械柜、下收下送密闭车、冲洗工具、高压灭菌设备、紫外线灯、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）等。
郎溪县民营医院依法执业行为评价方法与评分细则
郎溪县民营医院依法执业行为评价方法与评分细则单位：总分：评价项目分值评价内容检查方法与评分细则评价情况机构执业管理（60分）4⒈医疗机构应定期组织医务人员认真学习卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识，并做到熟知并能严格执行。
每年参加卫生部门的医疗卫生知识培训不少于1次。
检查民营医院本年度培训计划和相关培训记录以及参加卫生部门培训记录，缺一项扣2分；抽查医疗机构负责人或管理者及重点临床科室负责人各一人，了解对相关法律、法规的知晓程度，有一人不了解扣1分。
10⒉医疗机构应根据国家有关规定，并结合自身实际，制定规章制度和岗位职责。
如传染病防治管理、医疗废物管理、消毒隔离制度执行情况等相关重点工作制度及工作流程等，并上墙悬挂于醒目处。
医疗机构应当根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。
查看相关资料，未制定医疗废物管理、消毒隔离制度执行情况等相关重点工作制度及工作流程等，各扣2分，不符合本医疗机构实际的扣1分；实地查看制度未上墙悬挂于醒目处，各扣1分；医疗废物管理、消毒隔离制度执行不规范各扣4分；未将医疗废物交由宣城市医疗废物集中处置单位处置的，扣5分。
10⒊医疗机构应按规定申请医疗机构校验和变更注册，《医疗机构执业许可证》在有效期内按时校验★；医院法定代表人、地点、床位数等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；医疗机构及科室命名规范。
现场查看《医疗机构执业许可证》正本及副本，不按规定申请校验列入不合格；未及时变更注册事项，发现一项扣2分；实地查看并核实医疗机构及科室命名，未经批准不得擅自改变或增设机构、科室名称及使用诊疗中心名称，机构命名或1个科室命名不规范分别扣5分。
★⒋医疗机构按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目执业；医疗机构不得将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动以及存在有其他各种名目的营利性合作项目。
★现场查看，检查开展的诊疗科目是否与批准科目相符（抽查病例、门诊日志、处方或票据等）。
涵江区2016年一级民营医院评价标准
病历资料客观、真实 、完整、安全 措施 的,扣 2 分。
4
扣分 得分
项目
（ 六 ） 加 强医 务 人 员 “基础理论、基本知识、 基本技能”训练，提高医 务人员的业务素质。
4.查药房、药库和临床科室等对特
其使用该药品的处方权限，对限制处方 殊药品管理规定及执行情况。不符合规
权后仍未按规定超药品说明书使用药 定的扣 3 分；抽查 5 张麻醉药品处方，
物，应限制其所有药品处方权 1-3 个 不符合规定每张扣 0.5 分。
月。
5.未制定超药品说明书管理制度和
6.落实市卫计委《关于加强医疗机 临床用药审核流程扣 1 分；对开具超常
级医师查房制度、分级护理制度、疑难 练每人扣 1 分；
病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢
2.查看资术安全核查 分。考核 2 名医务人员，不掌握或掌握
制度、死亡病例讨论制度、查对制度、 不熟练的，1 人扣 1 分；
病历书写基本规范与管理制度、交接班
3.抽查归档病历 5 份，运行病历 2
强医院感染管理。
3.加强医院感染管理相关法律法 分；
规及专业技术知识的培训。
4.医疗废物管理、处置、防护不符
4.医疗废物分类、收集、运送、暂 存、登记工作及处置、个人防护等符合 要求。
5. 按 照 省 卫 生 计 生 委 、 省环 保 厅
合要求的扣 2 分; 5.未落实未被污染输液瓶（袋）与
医疗废物分类管理扣 2 分。
立护士岗位责任制，规范护士执业行 制度，但不完善的，发现 1 处扣 0.5 分。
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民营医院评价标准实施细则（试行）第一章依法执业管理（200分）
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第二章医疗管理（230分）
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第三章医技管理（150分）一、药事管理与药学工作（50分）
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二、临床检验与输血管理
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三、医学影像和其他功能检查（X光室、超声室、心电图室）
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第四章护理院感管理（190分）一、护理管理（90分）
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二、院感管理（110分）
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第五章综合管理（230分）
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⑺病人综合满意度≧85%，职工综合满意度≥85%，住院病人医疗纠纷发生率≤
0.05%（以赔付为准），承担主要责任的Ⅱ级以上医疗事故发生次数“0”。
3、工作效率指标：住院病人平均住院日≤10天，床位使用率≥80%。
4、经济指标：
⑴药品收入占医疗总收入比率≤45%；
⑵每门诊人均费用（）元/人次；
⑶每住院人均费用（）元/人次。
5、其他指标：
⑴法定传染病报告率100%；
⑵医护人员三基考核合格率100%；
⑶管理人员相关法律法规考核合格率≥80%；
⑷医疗质量安全事件报告率100%。
28。