产程观察

产程观察与处理本贴收到2朵鲜花产程的观察与处理正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。

病房：备产期备产期的观察：条件：孕足月、假宫缩、见红，肛查宫口开大≤0.5cm（一指尖）备产图(妊娠图)→待产记录：B 胎心率、宫高、腹围、血压、水肿等情况。

肛查宫口大小，记录有无宫缩，阴道流水，流血等，有无跨耻征阳性（临产后诊断），一旦有要警惕试产过程进展情况。

宫颈Bishop评分，6分以下可促宫颈成熟，用小剂量的oxytocin 1u ivgtt有连用10天的报道或米索前列醇25ug（威廉25，不出现强直宫缩）阴塞。

6分以上可用缩宫素、米索、灌肠等引产（初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。

但胎膜早破、阴道流血、肠炎、痢疾、疑前置胎盘、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠）。

一旦破水立即听胎心，确定胎位，做内诊检查，除外脐带脱垂；头位脐带先露比臀位脐带先露危险地多。

若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者，需卧床并将孕妇臀部抬高，预防脐带垂脱。

破膜超过12小时尚未分娩者，应给予抗生素预防感染（意见不一）。

观察期间禁止孕妇外出，消除紧恐惧情绪，适当镇静，药物：度冷丁，安定。

若宫颈管展平，宫口开大2cm并出现规律宫缩应转入产程图时期。

A 掌握四步触诊法，看、扪、听、查。

产前护理①会阴备皮符合要求。

②掌握腹部四步确诊步骤方法。

③正确描绘产程图。

④做好心理护理，介绍分娩过程，消除恐惧紧张情绪。

(导乐式分娩A)⑤细致观察产程，掌握胎心异常原因及处理方法，观察宫缩破膜等情况，并及时记录。

⑥了解肛查的目的，掌握产程。

分娩先兆(一)不规律宫缩特点：ａ宫缩间隔不规律b宫缩间隔长c宫缩强度无变化d不适主要在下腹部e宫颈不扩张f用镇静剂可以缓解。

假宫缩、假临产要与不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力，往往是无效宫缩,似心房纤颤，子宫纤颤）鉴别，方法是用镇静剂，如能抑制就考虑假临产，否则就考虑临产或高张性宫缩乏力。

(二)上腹轻松感初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。

(三)血性分泌物称为见红。

是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

一旦阴道流血多于月经量要警惕病理性产科。

二、临产临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。

临产的判定比较困难、且有歧义。

宫缩特点：a规律的宫缩b宫缩间隔逐渐缩短c宫缩强度逐渐增加d背和腹部不适e宫颈扩张f用镇静剂后，不适仍不停止。

三、产程分期分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。

临床上一般分三个阶段。

(一)第一产程（宫颈扩张期）指从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。

初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需11～12小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需6～8小时。

(二)第二产程（胎儿娩出期）指从子宫颈口开全到胎儿娩出。

初产妇约需1～2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。

(三)第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出后到胎盘娩出。

约需5～15分钟，通常不超过30分钟。

(四)“第四”产程分娩后2～4小时（威廉1小时），妊娠合并症、突发的意外及处理不当的高危常在此阶段发生。

检查胎盘胎膜和脐带的完整性，产后出血也常发生。

四、第一产程的临床经过及处理护理书写：①临产、血压、胎心、肛查、宫缩记录字迹清楚整齐。

②分娩记录用医学术语，内容简略，正确反应分娩过程，字迹清楚。

③各种填写项目齐全。

(一)临床表现1．规律宫缩2. 宫颈扩张。

3．胎头下降4. 破膜自然破膜多发生在活跃期。

破膜多发生在子宫颈口近开全时，多发生活跃期内宫口开大近8cm。

(二)观察产程进展及处理1．一般处理：(1)血压第一产程，宫缩时血压常升高0.65～1.3KPa(5～10mmHg),间歇期恢复。

应每4～6小时测量一次。

出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。

(2)排便临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。

因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。

(3)饮食分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物（如巧克力），并注意摄入足够水份。

不能进食者必要时静脉输液。

(4)活动与休息临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进产程进展。

若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产。

（我院3cm到待产室，8cm到产房），可左侧卧位。

如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。

(5)清洁外阴剃净阴毛。

胎膜早破者常规备皮。

2．产程观察潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm，正常需要8～16h。

超过16h为潜伏期延长，头盆不称和胎头位置不正发生率明显增高，是难产的最早信号。

宫口平均扩张速度为0.22cm/h,胎头下降0.14cm/h。

听胎心每1～2h一次，每次听诊一分钟，或酌情听，并观察宫缩，了解休息情况；潜伏期肛查每4小时一次，或酌情处理。

处理：①去除医院性因素如不适当的早期使用镇静、镇痛、麻醉剂A。

②选择性治疗休息（杜冷丁的使用）(Friedman研究，85%潜伏期延长的妇女如果予以镇静剂将会进入活跃期，而10%在镇静剂后宫缩消失，约5%仍处于不规则宫缩阶段，需要用缩宫素)、缩宫素增强宫缩和人工破膜（宫口扩张2cm可考虑使用，但人工破膜单独使用效果差）。

多数学者认为单纯潜伏期延长不是剖宫产指征。

③灌肠治疗：初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。

但胎膜早破、阴道流血、肠炎、痢疾、疑前置胎盘、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。

当宫口开大3cm进入待产室。

过度诊断B待产室：（积极处理产程体系明显缩短产程并趋于降低剖宫产率A）活跃期：宫口开大3cm至10cm，4～8h，超过8h为活跃期延长。

活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。

多见于头盆不称、骨盆入口狭窄、胎头位置异常、继发宫缩乏力。

活跃期宫口扩张速度平均1.66cm/h,其中加速阶段为1.02cm/h，最大倾斜阶段为2.9cm/h，减缓阶段为2.0cm/h（多数学者认为一般减速期不明显，宫口扩张5cm后即以2-3cm/h直至开全，若出现明显的减速期则提示难产倾向）；先露在加速期下降0.86cm/h,急速下降期2.16cm/h。

听胎心30分钟一次，每次一分钟；肛查1～2肛查一次，整个产程不超过10次。

用胎监监测。

观察宫缩及胎头下降情况。

一．子宫收缩用简易法手触及。

定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。

精确法用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标，要求胎膜未破、宫口未开时（外监护），内监护有导致宫内感染之嫌。

（持续性胎监增加剖宫产率A）。

宫缩乏力：1．协调性宫缩乏力（多见）：可出现潜伏期延长，见于头盆不称（中、出口骨盆狭窄、胎位异常）和精神因素，一旦宫缩乏力、宫颈扩张缓慢（初＜1.2cm/h,经＜1.5cm/h警惕持续性枕横后位，病人便意感，提早用力，出现宫颈水肿。

“背部临产”是枕后位的临床标志。

处理：①一般处理：消除精神紧张、补液、导尿等。

②内诊（扪胎方位适于宫口开大3-4cm以上，先露-1以上），内诊前备皮。

临产后如肛查不满意或有以下情况，可进行阴道检查，但必须严密消毒，避免宫内感染。

指征：①产时胎头不衔接，可通过阴道检查来了解骨盆形状及内径大小；②肛查不能确定胎位及宫口扩张程度；③寻找胎儿宫内窒息原因；疑脐带脱垂等。

④在产前阴道出血须查清原因者；⑤在人工破膜或决定手术前或阴道手术助产前。

⑥B超显示羊水过少为破水诊断者。

⑦产程停滞或延缓者。

⑧胎膜早破为扩张宫口催产者。

⑨肛查发现骨盆狭窄或软产道异常，为进一步诊断者。

⑩过期妊娠为扩宫口剥膜引产者。

消毒内诊除外客观异常，凡是有先兆子宫破裂、骨盆明显狭窄、胎位异常（肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位）立即剖宫产。

针对头盆不称，有广义和狭义之分，狭义的头盆不称（骨盆绝对狭窄）现少有诊断，做出这一诊断前必须先证实胎位和胎方位是否正常、宫缩是否适当，因此头盆不称往往是相对的，而非绝对。

头盆不称必需在活跃期间试产后定论。

产程停滞也不能在活跃期前轻易诊断，这一术语不准确而且模糊，应取消，产程进展缓慢和产程进展停滞，只能进入活跃期后（宫口开大3-4cm）才能诊断。

巨大胎儿试产无效、联体儿、胎儿窘迫（s≤+2，宫口未开全）、先兆子宫破裂立即剖宫产。

内诊后如无明显头盆不称可加强宫缩A：人工破膜胎膜多在第一产程末，即宫口近开全宫缩时自然破裂，前羊水流出。

美国把人工破膜称为临产的有效处理，爱尔兰研究者解释为：仅用于初产妇，如果出现强烈的子宫收缩，同时伴有阴道血性粘液及宫颈管消失，不论宫口扩张与否，均施行人工破膜。

研究发现早期的人工破膜（2cm）比开大5cm时人工破膜明显缩短产程4h，但羊膜腔感染和脐带受压胎心改变发生率增加。

或在产程进展异常时方行人工破膜即选择性破膜（A类证据）。

传统人工破膜适应症：1.过期妊娠引产。

2.产程延长，胎头已固定。

3.羊水过多，需终止妊娠。

4.羊水过少为了解羊水性状。

5.部份性前置胎盘。

书上：宫口开≥3cm （威5cm）、无头盆不称、胎头已衔接可人工破膜，有学者主张胎头未衔接，无明显头盆不称者也可人工破膜。

破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。

若先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。

一旦羊水Ⅱ污染伴胎心＜120bpm 或＞180bpm，一时难以经阴道分娩，行剖宫；，羊水Ⅲ污染伴羊水过少，一时难以经阴道分娩，行剖宫产。

B 加强子宫收缩用缩宫素，联合人工破膜效果更佳。

方法及注意：oxytocin2.5u+5%GS500ml，从4-5D/分开始，通常不超过30-45D/分，对于不敏感者可酌情加量。

需要专人观察，触诊子宫、电子监护等了解宫缩强度。

一旦胎心变化，胎窘，10分钟内5次宫缩，每次宫缩持续1分钟以上，需减慢滴速或停滴，必要时口服舒喘灵，肌注杜冷丁、吸入麻醉等。

C安定的使用适于宫口扩张缓慢及宫颈水肿。

常用量10mg，间隔4-6小时可重复应用，与缩宫素联合用效果更佳。

宫缩乏力在无明显头盆不称时，可人工破膜+缩宫素，如有进展经阴道分娩，无进展(产力纠正后，胎头阻滞于中骨盆或宫口扩张延缓＜1cm/h或停滞2h无进展就剖，如是持续性枕横（后）位经徒手处理要么阴道助产要么经阴道分娩。