晕厥诊断新流程

晕厥诊断新流程

晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失（Transient Loss of Consciousness，TLOC），以快速发作、短时间和自发性的完全恢复为特点。在美国每年影响超过100万人，每年新发病例超过50万，占住院患者的1％~6％，急诊患者的3％。多

年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，

ESC晕厥诊断与治疗工作组更新并颁布了2009年晕厥诊断和治疗指南。

一、分类

2009年ESC发布的晕厥诊断和治疗指南对引起晕厥的常见病因进行了归类，以便为其诊断和治疗提供思路。在新指南中列举了晕厥的三个常见类型：反射性晕厥、直立性低血压（体

位性低血压）、心源性晕厥

二、诊断流程

（一）初始评估

应回答以下关键问题：

1．是否为晕厥发作？

2．是否已确定病因诊断？

3．是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的资料？

如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能做出鉴别诊断，但有时是相当困难的，此时应回以下答问题：

1．意识丧失是否彻底？

2．意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间短暂？

3．病人是否为自发性的完全恢复，并且无后遗症？

4．病人是否失去姿势紧张？

根据临床病史一些最重要的问题必须被回答（见表1）。一些临床病史、体格检查和心电图表现能够确诊晕厥病因，可以允许不再做进一步评估。在有些情况下，初始评估不能确定诊断，仅是提示病因（见表2）。初始评估后如晕厥原因仍不确定，应进行危险分层，评估主要心血管事件或心脏性猝死（SCD）的风险。诊断流程见图2，主要高风险特征见表3。

表1. 重要病史特征

发作前即刻的环境

体位（卧位、坐位、站位）

活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽

或吞咽）

易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）

促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）

发作开始的问题

恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊

发作时的问题

摔倒的方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识丧失持续时间，呼吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直-阵挛、肌阵挛、自动症）及其持续时间，摔

倒与活动开始的关系，咬舌

发作结束的问题

恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失

禁

背景问题

猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史

心脏病史

神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）

代谢性疾病（糖尿病等）

药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长QT间期

药），其它药物，包括酒精

复发信息（反复发作者），如首次发作时间，发作次数等

表2. 初始评估提示诊断的临床特征

神经介导性晕厥：

无心脏疾病

反复发作晕厥的病史长

不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后

长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中

伴有恶心，呕吐

在进餐过程中或进餐后

发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）

劳力后

直立性低血压所致的晕厥：

体位变换为直立时

与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系

长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下

存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）

劳力后

心脏性晕厥：

存在明确的器质性心脏病

不明原因猝死或离子通道病的家族史

劳力中或仰卧时

异常心电图

心悸突然发作后立即出现晕厥

提示心律失常性晕厥的ECG表现：

双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导

异常（QRS时限≥0.12 s）

II度I型房室阻滞

未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（﹤50次/分），≥ 3秒的窦房阻

滞或窦性停搏

非持续性室速

预激波

QT间期延长或缩短

早期复极

伴V1~V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征）

右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病

Q 波提示心肌梗死

图1 怀疑TLOC患者的诊断流程

（二）诊断试验

初步评估后，倾向性诊断需要进一步检查证实，包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测包括Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪（ILR）和电生理检查；

神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。

1. 颈动脉窦按摩

早已发现压迫颈动脉分叉处能够产生反射性心跳减慢和血压下降。某些晕厥患者，特别是>40岁的患者，可以见到对颈动脉窦按摩的异常反应。室性停搏持续≥3S，收缩压下降≥50mmHg为异常反应，称为颈动脉窦过敏。

2. 直立倾斜试验

直立倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，敏感性26~80％，特异性约90％

倾斜试验的诊断标准

3.除上述方法外，心电图监测、电生理检查、.超声心动图、运动试验、心导管检查、神经

系统检查也可辅助进一步的鉴别与诊断。

。

图3. 晕厥诊治流程

对所有患者必须进行全面仔细的评估。尽管从死亡率角度来说，晕厥常常是良性的，但仅仅确定患者是低死亡风险患者是不够的，因为晕厥常常会复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和正常工作。晕厥的诊断和治疗是富于挑战性的。首先，晕厥仅仅是一过性意识丧失众多原因中的一种；其次，患者症状短暂，就诊时一般都已完全恢复，并且有价值的查体发现很少；第三，自发的临床事件很少被医学专业人员目击，临床事件的病史经常是来自“二手”甚至“三手”的资讯。内科医生应仔细考虑所发现的异常是否和临床情况相匹配，强调长程监测的重要性。为了使患者得到准确的预后评估和治疗选择，强调应尽可能确定患者的病因。另外，不同指南和建议有不同的背景和目的，应客观解读和学习。