胸痹中医诊疗方案

胸痹

胸痹就是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为主症得一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。

胸痹得临床表现最早见于《内经》、《灵枢·五邪》篇曾经指出:“邪在心,则病心痛。”《素问·藏气法时论篇》亦说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩脚间痛,两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这种真心痛讲得就就是胸痹得重证。

在汉代张仲景《金匾要略》正式提出胸痹得名称,并且进行了专门得论述。如该书《胸痹心痛短气病》篇说:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜篓薤白白酒汤主之”;“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜萎薤白半夏汤主之”。

《圣济总录·胸痹门》指出:“胸痛者,胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛,甚则引背胛,或彻背膂、”

到了明代,对胸痹得认识有了进一步提高。例如《症因脉治·胸痛论》指出:“岐骨之上作痛,乃为胸痛、"“内伤胸痛之因,七情六欲,动其心火,刑及肺金;或怫郁气逆,伤其肺道,则痰凝气结;或过饮辛热,伤其上焦,则血积于内,而闷闷胸痛矣”。

在治疗方面,《内经》已经提出了针刺治疗得穴位得方法,虽然未列方药,但《灵枢·五味》篇已有了“心病宜食薤”得记载、《金匮要略》强调以宣痹通阳为主,其所载之方剂,至今在临床上仍有指导意义。《世医得效方·心痛门》提出了用苏合香丸芳香温通得方法“治卒暴心痛”。后世医家总结了前人得经验,又提出了活血化瘀得治疗方法,如《证治准绳·诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛,《时方歌括》用丹参饮治心腹诸痛,《医林改错》

用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等、所有这些,均为治疗胸痹开辟了广阔得途、病因病机

本病得发生多与寒邪内侵,饮食不当,情志失调,年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面;实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,痹遏胸阳,阻滞心脉;虚为心脾肝肾亏虚,心脉失养、在本病得形成与发展过程中,大多先实而后致虚,亦有先虚而后致实者。但临床表现,多虚实夹杂,或以实证为主,或以虚证为主,兹就不同得病因病机分述如下:

(1)寒邪内侵素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,而成胸痹,诚如《医门法律·中寒门》所说:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。"《类证治裁·胸痹》也说:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”

(2)饮食不当饮食不节,如过食肥甘生冷,或嗜酒成癖,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿成痰,痰阻脉络,则气滞血瘀,胸阳失展,而成胸痹、

(3)情志失调忧思伤脾,脾虚气结,气结则津液不得输布,遂聚而为痰;郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰、无论气滞或痰阻,均可使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛,而发为胸痹。

(4)年迈体虚本病恒见于中、老年之人,年过半百,肾气渐衰,如肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振;肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,可引起心阴内耗。心阴亏虚,心阳不振,又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚得基础上形成标实,导致气滞、血瘀,而使胸阳失运,心脉阻滞,发生胸痹。

以上病因病机可以二者或三者并存,或交互为患。

病情得进一步发展,瘀血闭阻心脉,可心胸猝然大痛,而发为真为痛、如心阳

阻遏,心气不足,鼓动无力,可见心动悸、脉结代;若心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌心射肺,可出现咳喘、肢肿等证,又当与有关各篇联系互参。

类证鉴别

本病应与悬饮、胃脘痛、真心痛等进行鉴别:

(ｌ)悬饮悬饮得胸痛与胸痹相似,但胸痹为胸闷痛,并可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解;而悬饮胸胁胀痛,持续不解,且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候、

(2)胃脘痛胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,而易与胃脘痛混淆,但胃肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候,可予以鉴别。

(3)真心痛真心痛乃胸痹得进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候、辨证论治

本病得主要特征就是胸部憋闷疼痛,甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧,其病位主要在心,但与脾肾也有一定关系。

一般说来,胸痹总属本虚标实之证,辨证首先当掌握虚实,分清标本,标实应区别阴寒、痰浊、血瘀得不同;本虚又应区别阴阳气血亏虚得不同。

本病得治疗原则应先治其标,后顾其本;先从祛邪入手,然后再予扶正;必要时可根据虚实标本得主次,兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主,扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。

(1)心血瘀阻

［症状］胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁,舌质紫暗,脉象沉涩。

［证候分析] 气郁日久,瘀血内停,络脉不通,故见胸部刺痛、血脉凝滞,故痛处固定不移、血属阴,夜亦属阴,故入夜痛甚。瘀血阻塞,心失所养,故心悸不宁。舌质紫暗,脉象沉涩,均为瘀血内停之候。

［治法］活血化瘀,通络止痛。

[方药] 以血府逐瘀汤加减,方中当归、赤芍、川穹、桃仁、红花等均为活血祛瘀之品;柴胡疏肝,枳壳理气,一升一降,调整气机。取气为血帅,气行则血行之意。若胸痛甚者,可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。

若血瘀轻者,则可改用丹参饮为治。方中丹参活血化瘀,能治血瘀作痛;檀香温中理气,兼治心腹诸痛;砂仁温胃畅中,能疏散胸中郁闷。三药相伍配用,能活血化瘀,理气止痛。

(２)痰浊壅塞

[症状] 胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,形体肥胖,痰多,苔浊腻,脉滑。

[证候分析］痰浊盘踞,胸阳失展,故胸闷如窒而痛。阻滞脉络,故痛引肩背。气机痹阻不畅,故见气短喘促。脾主四肢,痰浊困脾,脾气不运,故肢体沉重。脚形体肥胖、痰多,苔浊腻,脉滑,均为痰浊壅阻之征、

［治法］通阳泄浊,豁痰开结、

[方药] 括萎薤白半夏汤加味。方中栝萎开胸中痰结;半夏化痰降逆;薤白辛温通阳、豁痰下气;本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温中理气,则效果更佳。

临证时,痰浊与血瘀往往同时并见,因此,通阳豁痰与活血化瘀法亦经常并用,但必须根据两者得偏盛而有所侧重。

(3)阴寒凝滞