儿童直立性低血压课件

儿童直立性低血压
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l OH的病因与分类
l 非神经源性(包括有效血容量不足，药物不良反应，内稳态调节功能减弱及 其他一些如心功能不全、心包炎等)和神经源性(原发性神经源性OH病因包 括单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆等；继发性神经 源性OH病因包括中枢神经系统肿瘤、脑血管意外、吉兰-巴雷综合征、糖尿 病、脊髓损伤、淀粉样变)
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OH的临床表现
l 常见的表现为直立后出现头晕、眩晕、视物模糊、虚弱、疲乏、恶心、心悸、 头痛；少见的表现为晕厥(1％)、直立性呼吸困难、胸痛、颈部和肩部疼痛， 平卧后症状缓解。
l OH的临床表现与各脏器灌注不足有关。 l 症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物
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l 首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、 心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格检查 结果考虑共存的神经源性的原因。青少年发生OH，可以仅由功能性直立调节 异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状。
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l 急性和慢性(急性OH病程较短，多伴临床症状，脱水、失血、药物或肾上腺 功能不全容易引起急性OH。慢性OH主要由血压调节机制改变和自主神经功 能障碍引起。)
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青少年OH可以不并有心血管和神经性等基础疾病，仅由功能性直立调节 异常所致。
早发性OH是指直立后血压即刻迅速下降>40mmHg，随即自行恢复正常，低血 压及症状持续时间<30s。
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OH的治疗
l 非药物治疗旨在通过改变生活方式，减少患儿大脑低灌注发生的概率，改善 患儿的生活质量。非药物治疗包括健康教育和预防性治疗。
l 对非药物治疗不理想的患者，可在此基础上联合药物治疗。治疗OH的药物作 用机制主要涉及2个方面，即扩张血容量和增加血管收缩。
l 米多君是一种外周选择性α1受体激动剂，具有调节血管张力的功能。 l 儿童剂量为2次/d口服，7-9岁1-2 mg/次，10-12岁2mg/次，≥13岁，2-
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OH发病机制
l 当动脉血压升高时，动脉管壁被牵张的程度升高，压力感受器发放的神经冲 动增多，通过延髓内的神经通路，使交感神经活动减弱，迷走神经活动加强， 其效应为心率减慢，心排出量减少，动脉血压下降。
l 人体从卧位转变为直立位时，由于身体低垂部分的静脉充盈扩张，有300800mL血液积聚于下肢和内脏中，导致短暂静脉回心血量及心排出量减少， 血压下降和大脑供血不足。
后。有些因素会加剧OH症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和 长久站立等。
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OH的诊断
l 详细的病史采集、仔细的体格检查是诊断OH的第一步。OH患儿多数表现为 与体位改变有关的头晕、眩晕、视物模糊、疲乏、心悸、头痛等症状。
l 在诊断过程中，需要明确患儿有无意识丧失，意识丧失是否由晕厥引起。 l 症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物
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OH的治疗
l 急性OH主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。 l 非神经源性OH多在病因去除后症状消除。 l OH治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受时间，改善日常活动能力，减少跌
倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位 高血压。 l OH的治疗依据病情的严重程度，采用逐级治疗措施。首先采用非药物治疗， 效果不佳者，需联合药物治疗。
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l 经典OH的定义为由卧位或坐位转变为站立位，或直立倾斜试验(HUTT)倾斜 角度至少60°，3min内收缩压下降超过20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒张 压下降超过10mmHg。由于血压下降的幅度依赖于基础血压的水平，故高血 压的患者比较恰当的诊断标准应为收缩压下降30mmHg。
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范海玲 2017-4-3
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直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)
是体位改变引起的一系列低血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表现的临床综合征， 是儿童直立不耐受中的一种表现。
国内报道OH患儿占儿童晕厥专科门诊或住院的不 明原因晕厥、头痛、头晕患儿的3.9％(45/1158例)。OH 在各年龄组均可见到，但老年人更常见， 患病率为5％-30％，目前国内外对儿童 OH的报道甚少。
迟发性OH是指直立位3min后出现低血压和直立不耐受症状，多在30min内 恢复，多由药物(如血管扩张剂等)、自主神经功能衰竭等所致。
典型OH是指低血压及症状出现时间为直立后30s-3min，如果直立3min后 低血压未恢复，收缩压下降仍超过20mmHg或15％，提示为重型，否则为轻 型。
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后。有些因素会加剧OH症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和 长久站立等。
l 当病史、体检怀疑OH可能时，应进行直立试验或HUTT，并根据合并的潜在 病因进一步行自主神经系统筛查及其他合理检查
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直立试验具体方法
l 让儿童安静平卧10min，测量其基础心率、血压、做常规心电图，迅速站立， 直立位10min，动态监测心率、血压和常规心电图，试验过程中密切观察儿 童是否出现症状，若直立3min内收缩压下降>20mmHg，舒张压下降>10mmHg， 则直立试验阳性。
l 直立试验血压应多次测定，最好进行动态血压监测，测定不同时间平卧和站 立位血压。持续每次心跳(beat-to-beat)的无创血压监测更有利于OH时快速 血压下降和恢复的监测，尤其是早发性OH的诊断。
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HUTT具体方法
l 在安静环境下，室温20-24℃，试验开始前，受试者仰卧位休息5-10min，排 空膀胱，倾斜角度为60°-80°，监测血压、心率、心电图变化及临床表现， 直至出现阳性反应或完成45min的全过程。阳性反应的判定标准同直立试验， 若受试者出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。
3mg/次，在清晨和睡前4h以前服用，服药期间应监测血压。 l 与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少。