阑尾切除术相关知识及手术步骤

19
阑尾切除术手术步骤
八 手术方式 (一)麻醉方式：一般采用硬膜外麻醉。 (二)手术体位：仰卧位。 (三)手术步骤： 1、消毒皮肤、铺无菌单。 2、切口：右下腹斜切口（麦氏切口）。在右髂前上棘与脐连 线的中、外1/3交界点上，作与连线垂直4～5cm的小切口。 斜切口的优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神 经无损伤，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这 种切口不便探查其他腹腔脏器，故只适用于诊断明确的阑 尾炎手术。 3、切开皮肤→→皮下组织→→顺纤维方向切一小口，再剪开 腹外斜肌腱膜，与皮肤切口等长→→弯钳钝性扩张分离腹 内斜肌、腹橫肌→→甲钩切口两侧牵开肌层，暴露腹膜。
17
来自百度文库 阑尾手术的术期准备以及术中配合
阑尾切除术的术期准备
六 术前准备 1、测量生命体征，常规化验检查，心肺等重要脏器功能； 2、术前6h禁食水，必要时给予胃肠减压，适当补液及抗生 素治疗； 3、下腹部及会阴部备皮； 4、做好患者的心理疏导； 5、禁用吗啡，禁服泻药，禁止灌肠； 七 手术用物 器械敷料：阑尾钳、器械包、辅包、手术衣、公用罐。 一次性物品：麻醉包、手术包、吸引器管、开腹针组合、 20﹟刀片2个、1﹟束线1包、4﹟束线1包或2包、手套。 其他：碘酒、酒精、生理盐水。
病例汇报
患儿精神食欲欠佳，大便呈黄色软便，小便正常 ，查体温37.0℃，心率110次/分，呼吸24次/分，血 压104/68mmHg，唇红无发绀，咽部无充血，双肺呼 吸音粗，辅助检查：腹部彩超右下腹异常回声，阑 尾肿胀不除外，腹腔积液（少量）。入院查血常规 示白细胞:21.23×10^9/L，血红蛋白:141.00g/L，中 性粒细胞百分比:80.90%，淋巴细胞百分比:14.20% ，C-反应蛋白:3mg/L。离子系列示钾:3.77mmol/L， 钠:140.1mmol/L，氯:99.8mmol/L，离子钙 :1.16mmol/L，碳酸氢盐测定:20.8mmol/L。
阑尾的解剖位置
阑尾的解剖位置
8
阑尾的解剖生理
一 解剖生理 (一)盲肠的解剖：盲肠为大肠起始的膨大盲端，位于右髂窝内，长 6—8cm，左与回肠末端相连，上续升结肠。回肠末端开口于盲 肠的部位称回盲口。在回盲口上、下方有两个半月形的瓣称回盲 瓣，是回肠突入盲肠而形成，可阻止小肠内容物过快流入大肠， 还可防止盲肠内容物逆流到回肠。盲肠以回盲瓣与升结肠及回肠 为界。 (二)阑尾的解剖：阑尾又称蚓突，是细长弯曲的盲管，根部为三条 结肠带会合处，开口于盲肠的内后侧壁，阑尾口位于回盲口的下 方，两者直线间距在2—3cm。远端游离并闭锁，活动范围位置 因人而异，受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位，一般 以回肠后位和盲肠后位最多，盆位次之，再次为盲肠下位和回肠 前位等。阑尾长度以5—7cm者较多，少数不足2cm或长达20cm； 阑尾直径多在0.5—1cm之间。手术时沿盲肠的结肠带向下寻找， 即可找到阑尾根部。 体表投影位置:：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处为Mc Burney点（麦氏点）。
14
阑尾的临床表现及体征
(二)体征：最重要的体征是右下腹固定的压痛。阑尾化脓坏疽 穿孔后，出现程度逐渐加重、范围逐渐扩大的腹膜刺激征。 阑尾周围脓肿形成后，右下腹可触及压痛性包块。急性阑尾 炎早期(尤其阑尾腔有梗阻时)可出现右下腹皮肤感觉过敏现 象，如阑尾坏疽穿孔则此现象消失。 (三)其他检查：1结肠充气试验（Rovsing征）；2腰大肌试验； 3闭孔内肌试验；4直肠指诊 四 辅助检查 1、实验室检查：血常规、尿常规。 2、影像学检查：B超和CT。 3、急腹症的鉴别：青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性 阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除右侧输卵管妊 娠和卵巢滤泡破裂等疾病。对急性阑尾炎患者还需正确鉴别 如肺炎、胸膜炎等内科急腹症，以及如急性胆囊炎、右侧输 尿管结石等外科急腹症。
15
阑尾切除的适应症
阑尾切除术的适应症
五 手术适应症 1、诊断明确的各类急性阑尾炎。 2、反复发作的慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。 3、非手术治疗无效的早期单纯性阑尾炎。 4、阑尾周围脓肿切开引流或经非手术治疗3个月后可行阑尾 切除术。 5、小儿老人及妊娠期患急性阑尾炎，一旦确诊应及早手术 小儿病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状。右下腹体征不明 显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，穿孔率较高。小儿因大网膜发育不全， 不能起到足够的保护作用，所以明确诊断后应尽早手术治疗。 妊娠合并阑尾时，阑尾向右上方移位，诊断困难，病情进展快，容易穿孔，且 穿孔不易局限。炎症刺激可诱发流产或早产，所以，一旦确诊尽快手术，注 意保胎。 6、阑尾其它病变，以及受腹腔内其它脏器疾病累及发生的病变。 非手术治疗仅适用于：早期单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿、有手术禁忌者 （如有严重出血倾向、体质极差、重度心肺功能不全等并发症者）。
9
阑尾的病因病理以及实验室检查
阑尾的病因
二 病因、病理 (一)病因： 1、阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见病因。正常时阑尾腔内容物 来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，当不同因素使管腔发 生阻塞后，导致正常排空的能力受阻。常见的梗阻原因： ①粪石阻塞：是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。 ②盲肠内壁阑尾口周围组织有病变：如炎症、息肉、肿瘤等，使 阑尾开口受压排空受阻。 ③阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲。 ④阑尾壁内淋巴组织增生或水肿：青少年急性阑尾炎中约有60％ 是由淋巴组织肿胀而诱发。 ⑤阑尾壁薄或曾被破坏而致管腔狭窄、粘连。 2、细菌感染：包括需氧菌及厌氧菌两大类，致病菌多与结肠内细菌 一致，如大肠杆菌等。 3、神经反射：各种原因引起的胃肠道功能紊乱，均可反射性引起阑 尾环形肌和阑尾动脉痉挛性收缩。
腹腔镜阑尾切除术 手术配合------护理查房
主持人：赵亚琴
1
查房目的：
1、结合手术病例讲解手术步骤、特殊配合、特殊 器械准备、麻醉及手术体位要求等。 2、强调器械护士和巡回护士在术前准备和术中配 合是确保手术成功的重要环节。 3、熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键， 通过查房使全科护士得以及时掌握阑尾切除术的专 科护理及专业知识，保证患儿术中的安全。
23
阑尾切除术手术步骤
8、腹腔探查：用无齿卵圆钳夹住干净湿显纱的一角伸入腹腔轻 拭→→仔细检查阑尾系膜、盲肠周围有无出血、渗液，髂窝 有无积液→→将盲肠放回原位。 9、关腹：4﹟丝线连续缝合腹膜（同时清点手术用物）→→少 量生理盐水冲洗切口→→更换未污染的器械及纱布→→4﹟ 丝线分别间断缝合腹橫肌、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜 →→1﹟丝线分别间断缝合皮下组织、皮肤→→覆盖无菌敷 料，胶布粘贴固定。 关于腹腔冲洗与引流：不宜冲洗腹腔，以避免炎症扩散。 尽量吸尽脓液，一般不需引流。腹腔引流适用于阑尾周围脓 肿切开后、阑尾炎症较重穿孔坏疽合并弥漫性腹膜炎、脓液 不能吸尽坏死组织较多、局部有渗血、阑尾基底部组织脆弱 根部结扎不可靠等。腹腔引流管置于右侧髂窝或盆腔内，在 切口外侧另戳一小切口引出。术后2～3日或视患者病情拔除。
4
病例汇报
患儿女，5岁10月。患儿无明显诱因出现上腹 痛疼痛，阵发性，能耐受，无阵发性加剧。伴呕吐 ，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻及 便血。无腹股沟区放射痛。于2016-5-26就诊于我 院门诊，给予口服小儿康颗粒、酪酸梭菌二联活菌 散，腹痛稍减轻，4小时后患儿腹痛逐渐转移至右 下腹。无发热及腹泻。为求彻底治疗，再次就诊于 我院，入院诊断：局限性腹膜炎、急性阑尾炎
20
阑尾切除术手术步骤
4、进入腹腔：两把弯钳左右提起腹膜（弯钳交替放松再 夹住，避免夹住腹腔内脏器），在中间切一小口→→弯 钳夹住切开的腹膜边缘→→吸引器及时吸净腹腔内渗出 液或脓液→→按切口方向剪开腹膜→→切口两侧用腹膜 钳、湿显纱保护(将腹膜提起外翻固定于湿显纱上，注 意不要夹住切口皮肤)→→拉钩两侧牵开切口，充分显 露手术野。 5、寻找阑尾：用长平镊、无齿卵圆钳寻找到盲肠，顺结 肠带向下至回盲部，三条结肠带汇合处即为阑尾根部 →→找到阑尾用手指将阑尾尖端拨至切口处，用阑尾钳 钳住，轻轻牵拉提出切口。切除阑尾的操作应尽量在腹 壁外进行。（此时患者由于系膜的牵引，常感上腹不适、 甚至恶心呕吐，巡回护士及时做好护理）
22
阑尾切除术手术步骤
7、切除阑尾： 在阑尾根部周围用湿显纱加以保护，以免切除阑尾时污染周 围组织→→在距阑尾根部缝扎处远端0.5cm处用弯钳夹住阑 尾，在钳下切断阑尾，将刀及阑尾一并放入弯盘内→用碘酒、 75%酒精、0.9%生理盐水的小纱布依次拭擦阑尾残端后， 将棉签放入弯盘，弃去保护周围组织的显纱→→提起小直钳， 将残端塞入盲肠壁内，上提并收紧荷包缝线，使阑尾残端完 全埋入荷包口，缝线收紧打结，暂不剪去线头→→长平镊将 阑尾系膜残端或邻近脂肪结缔组织覆盖在荷包口，用荷包缝 线打结加固，使荷包口表面光滑，防止术后粘连。
本次查房主要问题：
1、阑尾炎的基础知识：阑尾的解剖位置、病 因病理、临床表现、实验室检查 2、围术期访视：术前、术后、健康教育 3、手术室专科配合：器械护士、巡回护士、 物品准备、术中注意事项
阑尾的相关知识
据统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院 总数的10－15％，居外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发 生在任何年龄，以青少年为多见，性别方面一般男性发病较 女性稍高，男：女＝2～3：1。阑尾炎发病与职业、地区和 季节无关。 阑尾的生理功能：现代医学研究对阑尾功能有许多新的 认识，特别是免疫学和移植外科的发展。阑尾具有丰富的B 淋巴细胞和T淋巴细胞，属于中枢免疫器官，担负着机体的 细胞免疫和体液免疫两大特异功能。阑尾还具有分泌细胞， 能分泌多种物质和消化酶，包括促进肠管蠕动的激素和与生 长有关的激素等。阑尾具有完整的内环肌及外纵肌，有一定 的长度和管径，随着显微外科的发展，利用自体阑尾移植替 代某些管道，如输尿管、尿道的缺损和狭窄的手术日益广泛。
11
阑尾的病理分类
(二)病理分类：急性阑尾炎分为四种病理类型。 1、急性单纯性阑尾炎：病变限于粘膜和粘膜下层。阑尾轻度肿胀、 浆膜充血，粘膜表面有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出， 粘膜下层有水肿。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。 2、急性化脓性阑尾炎：常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀， 浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出物。粘膜表面溃疡增大，腔 内积脓，壁内小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被 大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展，形成局限性腹膜 炎。 3、急性坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型阑尾炎。阑尾腔内积 脓、压力不断增高引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁坏死。 阑尾呈暗红色或黑紫色，极易导致穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎。 4、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽、穿孔的过程较慢时， 大网膜将阑尾包裹并粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
12
阑尾的临床表现、体征以及鉴别诊断
阑尾的临床表现及体征
三 临床表现 (一)症状： 1典型的症状是转移性右下腹疼痛，少数病人开始即出现右下 腹疼痛。急性阑尾炎发病初期表现为内脏神经反射性的脐周 牵涉痛，范围较弥散，常不能确切定位。约经6-8h，当炎症 波及浆膜层和壁层腹膜时，腹痛即固定于右下腹。 2胃肠道症状：早期由于胃痉挛而有恶心、呕吐，呕吐多为反 射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐则与阑尾穿孔出现 腹膜炎有关。盆位阑尾炎或出现盆腔脓肿时，可有大便次数 增多、里急后重等直肠刺激症状。 3发热：一般为低热。化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。阑尾 坏疽、穿孔或并发腹膜炎等炎症较重者可出现高热、脉快等 全身中毒症状。发生门静脉炎时出现寒战高热和黄疸。
21
阑尾切除术手术步骤
6、处理阑尾系膜：用弯钳在系膜根部无血管处穿一孔， 通过小孔夹住阑尾系膜和血管并剪断，用双4﹟丝线结 扎近端系膜。（若阑尾系膜炎症较重、短小肥厚或水肿 者，可从系膜尖端开始分段夹住剪开结扎直到根部，使 阑尾与系膜完全分离）→→4﹟丝线缝扎阑尾根部，用 小直钳在靠近线结处夹住，贴钳剪去线头→→轻提阑尾， 在距根部以下0.5cm处的盲肠壁上，用1﹟丝线围绕阑尾 根部做一圈荷包缝合，每针出入均匀、仅穿过浆肌层， 暂不打结。