心电图室内差异性传导

• 由于左束支的应激性比右束支恢复快， 激动先沿左束支下传并兴奋左心室，然后 再激动右心室，所以心室内差异性传导多 呈右束支传导阻滞图形。
• 心室内差异性传导极易误以为室性早博， 二者临床意义不同，必须加以鉴别。
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室内差异性传导分类
• 可分为时相性和非时相性两类。 • 时相性指心率增快、心动周期缩短引起的
• 如果发作心动过速时QRS波群的形态与以往束支阻滞形态一致，则可肯定为室上速伴
差传。
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房早伴差传
• 房早伴室内差传多呈右束支阻滞型，但也可呈左 束支阻滞型、右束支阻滞并左前分支阻滞型或左 后分支阻滞型。诊断的要点是，在畸形QRS波群 之前有一个与其相关的提早出现的P′波，有时房 早的P′波隐藏于前一个搏动的T波内，应仔细辨认。
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时相性差传--ECG表现
• 时相性室内差传属于3相阻滞，为快频率依 赖性，其心电图基本特征如下：
• 1. 三相波
• 当室内差传呈右束支阻滞形，V1呈rSR型，V6呈qRs型。 这一征象诊断室内差传的正确率几乎达100%。
• 2. 畸形QRS波群前的心房活动
• 畸形QRS波群前若能发现与其相关的P波，则可肯定为室 内差传。
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时相性差传--发生机制
• 1.3相阻滞
• 3相为终末复极期，-60mV之前为有效不应期，60mV－-80mV之间为相对不应期，过早出现的激 动抵达束支系统时，若落入一侧束支有效不应期， 则产生完全性束支阻滞图形，若落入一侧束支相 对不应期，则产生不完全性束支阻滞图形。心肌 细胞的传导性能取决于激动前膜电位水平，若激 动前膜电位水平低于-60mV，则不能产生扩布性 兴奋；若处于-60mV－-80mV，则产生的动作电 位0相上升速度慢，振幅低，传导较差。
室内差异性传导
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室内差异传导概念
• 当窦性或室上性激动通过抵达心室，此 时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传 导功能，因而传导径路发生异常，使心室 除极过程有所改变，以致在心电图上出现 宽大畸形的QRS波群，称为室内差异传导。
• 实际上心室内差异性传导也是一种干扰 现象。
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室内差异传导
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非时相性差传--发生机制
• 4相阻滞 • 长心动周期后，舒张期延长，束支系统4相
自动除极化坡度逐渐上升，膜电位负值逐 渐降低。当交界性激动抵达束支系统时， 由于膜电位负值降低程度不同，可出现完 全性束支阻滞图形或不完全性束支阻滞图 形。
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房颤时差传发生机制
• 当心房颤动时，由于R-R间期不同，所以心 肌的不应期不同，即在长的R-R间期后的心 搏不应期长，在短的R-R间期后的心搏不应 期短，当长R-R间期后出现短的R-R间期时， 激动到达心室就正好落在束支的不应期内 而产生差异性传导，呈现出右束支或左束 支阻滞型QRS波群。
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时相性差传--发生机制
• 3.长－短周期顺序（Ashman现象）
• 心室传导系统的不应期与心动周期长度相关，长的心动周 期后动作电位时间延长，复极延缓，故不应期随之延长， 反之亦然。一个长周期后提早出现的激动最容易落入心室 传导系统的不应期而发生室内差传，这就是所谓的 Ashman现象。房颤发生的室内差传多与Ashman现象有 关，长/短周期比值愈大，室内差传程度愈严重。房速发 作时有时成组搏动中只有第2个搏动（心动过速第1个搏动） 呈现宽大畸形，也是因为第2个搏动符合长－短周期顺序。
• 3. 起始向量与正常下传心搏一致
• 当室内差传呈右束支阻滞形时，其起始向量往往与正常下
传的心搏一致。
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时相性差传--ECG表现
• 4. 成组搏动中第2个搏动呈畸形
• 5. 两种不同的束支阻滞图形交替出现时， 中间仅间隔一次正常心搏
• 此种现象也为诊断室内差传的有力佐证。如果左右心室交替发出激动竞相控制心室时， 两种截然不同的QRS波型之间往往出现两个或两个以上的室性融合波。
• 6. QRS波型的易变性
• 室内差传的QRS波形易变性较大，从完全性束支阻滞形到不完全性阻滞形，中间还可 能有不同程度变异。QRS波形的畸变程度取决于早搏的耦联间期和早搏前周期，耦联 间期越短，前周期越长，QRS波形畸变程度越明显，反之，耦联间期越长，前周期越 短，畸变程度越轻。
• 7.与以前的束支阻滞波形一致
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时相性差传--发生机制
• 4.蝉联现象（隐匿性穿隔逆传）
• 心动过速成组搏动中只有第2个搏动符合长－短周期，最 易发生室内差传，但临床上室上速发生持续性室内差传者 不少见，可能与蝉联现象有关。例如，室上速第1个激动 抵达心室时，右束支处于不应期，激动只能沿左束支下传， 故产生右束支阻滞图形。激动沿左束支下传后，又可穿过 室间隔隐匿性逆传至右束支使其除极，由于右束支除极较 晚，复极也延迟，室上速第2个激动抵达心室时，右束支 处于不应期，激动又只能沿左束支下传，仍呈右束支阻滞 图形。这样心动过速可持续呈现室内差传，直至蝉联现象 中止或心动过速停止发作。
暂时性室内传导异常，临床上可见于提早 出现的心搏如室上性早搏、反复心律和心 室夺获，各种类型的室上速。
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室内差异性传导分类
• 非时相性室内差传则为心率减慢、心动 周期延长时出现的暂时性室内传导异常， 临床上多见于交界性逸搏。
• 时相性室内差传比非时相性多见，且临床 意义也更重要。
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室内差异性传导与室性早博鉴别
室内差异性传导
室早
与HR的关系 HR增快时易出现 HR减慢时易出现
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时相性差传--发生机制
• 2.双侧束支和分支不应期不一致
• 正常情况下，右束支不应期比左束支长，左前分支不应期 又比左后分支长。过早发生的激动抵达心室时，右束支可 能处于不应期，激动沿左束支下传，故产生右束支阻滞图 形；左前分支若处于不应期，激动沿左后分支传导，又可 产生左前分支阻滞图形。过早发生的激动常可呈现右束支 阻滞并左前分支阻滞图形。当双侧束支传导时间相差 >0.025s时即可出现一侧不完全性束支阻滞图形，当双侧 束支传导时间相差>0.04s－0.06s时可出现一侧完全性束 支阻滞图形。