儿童再生障碍性贫血诊断指引与操作规范

儿童再生障碍性贫血诊断指南与操作规范

【诊断与分型标准】

1.诊断标准：需要符合下列5项条件：

(1)全血细胞减少，如只有1〜2系下降，则需有血小板计数降低。

(2)一般无脾肿大。

(3)骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，伴有巨核细胞明显减少(全片＜7个)。如有增生活跃现象，须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多。有条件者尽量行骨体活检，显示造血组织减少，脂肪组织增多，巨核细胞减少。对于临床表现和外周血象符合再障，但骨髓涂片检查不符合者，必须进行骨髓活检以利及时确诊。

(4)能除外引起全血细胞减少的其它疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓

异常增生综合征、特发性血小板减少性紫癜、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、恶性组织细胞病和急性白血病等。

(5)一般抗贫血药治疗无效

2.分型标准：同时符合下列三项血象标准中的两项者，应诊断为重型再障(SAA)：

(1)网织红细胞＜1%,绝对计数＜15X109/L。

(2)中性粒细胞绝对计数＜0. 5X109/L O

⑶血血小板＜20X109/L。

根据分型标准，再障一般可分为三种类型：①急性再障(重型再障一I型，SM—I)：病情进展迅速，外周血象下降较快，一般在3个月内达到SAA标准者。②慢性重型再障(重型再障-II型，SAA-II)：病情较缓慢，＞3个月进展到上述SAA标准者。

③一般慢性再障9八八)：外周血象未达到SAA标准者。

3.其它参考分型：

(1)极重型再障(Very Severe Aplastic Anemia,VSAA)：国外Camitta诊断标准中，将5八人外周血中性粒细胞绝对计数＜0. 2X10/L者，定为VSAA。

(2)中型再障(Moderate, AA)：近年国外文献又将未达到SAA 标准，但造血功能已下降到一定程度的患者视为中等程度再障，标准为：

①髓细胞成分＜50%；

②加以下三条中的两条：a.中性粒细胞计数＜1. 0X109/L；b.网织红细胞绝对值＜30X109/L；c.血小板计数＜60x109/L, 持续6周以上。

(3)难治型再障(Refractory Aplastic Anemia, RAA)：正规治疗1年以上无明显血象回升者为RAA。

4.诊断分型标准补充说明：

(1)全国再障会议修订的诊断标准中第1条为：全血细胞减少、

网织红细胞

绝对计数减少」J。但是儿童再障，尤其是大多数CAA患儿

的外周血网织红细胞下降可不明显。而血小板计数下降对于再障诊断至关重要，且常先于红系和粒系下降，故建议将血小板减少立为诊断标准。

(2)全国再障会议修订的分型标准区分SAA-I和SAA-1未有明确的时间规」J，临床不易掌握。现建议在达到SAA的血象标准基础上，按达到SAA程度的病程长短［＞或＜6(3)个月］进行区分，比较客观，有利于掌握和疗效分析。

(3)骨髓涂片和活检中，巨核细胞明显减少，是再障的比较特征性的表现。(全)国再障会议修订的诊断标准中仅提到巨核细胞明显减少，未说明具体数字。现建议将巨核细胞＜3(7)个(全片)作为明显减少的标准。

(4)近期国外文献将外周血象下降到一定程度的CAA定为中型再障(MAA)，对于疾病进展预测和治疗选择有较大参考价值J，故也列出来供临床参考。

(5)有效再障治疗的起效时间一般在2-3个月以上，血象恢复也需一段时间，故正规治疗1年以上无效者，应视为难治型再障(RAA)，提示需改变原有治疗方案。

(6)极重型再障(VSAA)病势凶险，预后较差，需高度重视，故列出供参考。

(7)临床常见再障病儿被误诊为特发性血小板减少I生紫癜(ITP)，接受不适当的治疗，延误了正确治疗，也影响预后，需引起高度重视，故加入诊断标准第4条，提请进行必要的鉴别诊

断。

【诊断方法与辅助检查】

1.凡有不明原因外周血象下降，尤其是血小板减少者，需考虑再障的可能。必须进行包括网织红细胞计数在内的全血常规检查，注意血小板计数、粒细胞和网织红细胞绝对计数。

2.外周血象降低，尤其是存在血小板降低者，必须进行骨髓涂片检查。关注有核细胞增生程度、粒系和红系增生情况、淋巴细胞百分率，尤其是巨核细胞计数。巨核细胞明显减少当为再障诊断的必备条件。同时注意细胞形态和成熟情况，有助于鉴别诊断。

3.儿童处于生长发育期，红骨髓面积较大，局灶增生灶较多，故需做多部位骨髓穿刺检查，或一开始就同时进行骨髓活检，应避免仅以胸骨穿刺检查作为诊断和鉴别诊断依据。

4.骨髓活检对于儿童再障具有重要的诊断价值，尤其是对于外周血象和病情提示再障，但多次骨髓穿刺检查不符合者，必须进行骨髓活检检查，非常有助于提高诊断阳性率。

5.临床诊断ITP,应该按照ITP诊断标准进行骨髓涂片检查，结合血小板抗体检查，以明确诊断，并除外再障。

6.对于符合再障诊断者，需进行必要的检查，以明确是否伴有阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。

7.对于学龄前期(<6周岁)起病的患儿，应询问家族史，注意观察有无骨骼畸形，其它脏器畸形，皮肤色素沉着，智力落后，特殊面容，胎儿血红蛋白，胰腺消化酶水平和消化功能，染色体检查，以除外范可尼贫血和其它先天性再障。

8.对于后天获得性再障，需详细询问病史，了解特殊药物(如氯霉素)和含苯类化学毒物接触史，血清型肝炎史和其它有关病毒感染，如微小病毒B19、EBV、CMV等感染史和射线接触史等，争取掌握可能的病因。如能明确病因，可诊断为继发性再障，否则应诊断为原发性再障。

9.有条件时，可检测血清T淋巴细胞亚群(CD3、CDd、CD8), 以及肿瘤坏死因子-oL(TNF-oL)、干扰素.八y(IFN.八y)、白介素-2(IL-2)、IL一8等造血负调控因子，有助于了解患儿免疫功能状态，观察与疗效的关系。

10.各单位可以酌情进行各方面有关再障的基础研究。

【治疗】

1.治疗原则：

(1)早期诊断，及时治疗：疗效与治疗早晚密切相关。

(2)分型治疗：需按再障的不同类型，选择合适的治疗方案。

(3)病因治疗：如能明确病因，则采取避免再次接触，同时治疗血清型肝炎等相关疾病。

(4)坚持治疗：再障治疗是长期的过程，需要坚持数年，应

避免轻易停止治疗，或盲目和随意调整药物剂量。口服药物必须

使用到血象恢复到最高值