不良事件的管理与控制
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意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
一、护理不良事件的危害
护理不良事件分级
I级（警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ中造 成永久性功能丧失；
II级（不良后果事件）：在疾病诊疗过程中，因诊疗活动而非 疾病本身造成的病人机体与功能损害；
III级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人 机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理 可完全康复；
个人自律 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素
护理安全的内涵
包含两层含义:
❖ 一：护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器 械、病菌对人体的伤害身体安全;
❖ 二：是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各 种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。
患者安全十大目标
IV级（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
护理不良事件的处置
1.发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降 低对患者的损害。 2.发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损 害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、 调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。 3.凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人 进行其职责范围外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担 责任。
不良事件的上报
护理不良事件报告内容： 1、报告事件资料（事件发生的时间、地点、受影响对象、相关人员、
事件发生后的不良后果。 2、报告事件类别（如患者在住院期间发生的跌倒、坠床、脱管、误吸、
烫伤、药物渗出、外渗、走失、自杀、失窃等与患者安全相关的不良事件） 3、事件发生后立即采取的处理措施 4、事件发生后的讨论意见。
简 约
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不良事件的分析讨论
不良事件上报后，根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良 事件发生后1-3日内，一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析 讨论。举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件的再次发生。
奖励与处罚 护理部鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良
事件的科室及个人予以每例奖励20元;对主动发现和及时报告重要不良事 件隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予100元奖励和表扬;对发 生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室和个人，事后经发现， 能追查到当事人的，处罚当事人100元;不能追查到当事人的，处罚护士长 100元。
不良事件的管理与控制 艾晨曦
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一、护理不良事件的定义
❖ 护理不良事件:是指在护理工作中，不在计划中、未预计或通 常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治 疗目的无关的事件，如给药错误、治疗不及时、压疮、意外 拔管、护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、
不良事件的报告流程 发生不良事件
立即报告医生 查看患者情况 采取补救措施
严密观察病情变化
上报护士长
加强巡视
填写不良事件报告
准确记录 做好交接班
逐级上报（科护士长、护理部） 分析讨论原因 提出整改措施 总结分析讨论
护理不良事件发生的主要原因
评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足
• 目标一 正确识别患者身份 • 目标二 强化手术安全核查 • 目标三 确保用药安全 • 目标四 减少医院相关性感染 • 目标五 落实临床“危急值”管理制度 • 目标六 加强医务人员有效沟通 • 目标七 防范与减少意外伤害 • 目标八 鼓励患者参与患者安全 • 目标九 主动报告患者安全事件 ★ • 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理
中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林 发布 了《中国医院协会患者安全目标 （2017版）》
护理不良事件预防措施及对策
1、严格执行核心制度 2、严格执行各项工作流程 3、积极与患者做好有效的沟通 4、做好安全教育告知 5、落实各项安全措施 6、发生不良事件后及时进行根因讨论分析，提出整改措施积极整改。 7、及时修订各项工作制度及工作流程 8、认真做好各级人员培训教育工作 9、加强重点人群、重点时段监控 10、严格护理不良事件上报制度 11、学习相关护理法规，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
不良事件的上报
报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主
动报告范围。
1、上报途径： 书面上报、口头上报、电话上报、护理不良事件系统上报 2、上报时限： 一般不良事件（III、IV级事件）：立即电话或口头报告护 士长，当事人24小时填写《护理不良事件报告单》上报护理部；
严重不良事件（I、II级事件）：当事人立即报告护士长、 科主任或总值班，及时采取措施，将损害降到最低程度，同时上报护理部， 当事人6小时填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
一、护理不良事件的危害
护理不良事件分级
I级（警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ中造 成永久性功能丧失；
II级（不良后果事件）：在疾病诊疗过程中，因诊疗活动而非 疾病本身造成的病人机体与功能损害；
III级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人 机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理 可完全康复；
个人自律 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素
护理安全的内涵
包含两层含义:
❖ 一：护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器 械、病菌对人体的伤害身体安全;
❖ 二：是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各 种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。
患者安全十大目标
IV级（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
护理不良事件的处置
1.发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降 低对患者的损害。 2.发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损 害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、 调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。 3.凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人 进行其职责范围外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担 责任。
不良事件的上报
护理不良事件报告内容： 1、报告事件资料（事件发生的时间、地点、受影响对象、相关人员、
事件发生后的不良后果。 2、报告事件类别（如患者在住院期间发生的跌倒、坠床、脱管、误吸、
烫伤、药物渗出、外渗、走失、自杀、失窃等与患者安全相关的不良事件） 3、事件发生后立即采取的处理措施 4、事件发生后的讨论意见。
简 约
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不良事件的分析讨论
不良事件上报后，根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良 事件发生后1-3日内，一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析 讨论。举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件的再次发生。
奖励与处罚 护理部鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良
事件的科室及个人予以每例奖励20元;对主动发现和及时报告重要不良事 件隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予100元奖励和表扬;对发 生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室和个人，事后经发现， 能追查到当事人的，处罚当事人100元;不能追查到当事人的，处罚护士长 100元。
不良事件的管理与控制 艾晨曦
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一、护理不良事件的定义
❖ 护理不良事件:是指在护理工作中，不在计划中、未预计或通 常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治 疗目的无关的事件，如给药错误、治疗不及时、压疮、意外 拔管、护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、
不良事件的报告流程 发生不良事件
立即报告医生 查看患者情况 采取补救措施
严密观察病情变化
上报护士长
加强巡视
填写不良事件报告
准确记录 做好交接班
逐级上报（科护士长、护理部） 分析讨论原因 提出整改措施 总结分析讨论
护理不良事件发生的主要原因
评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足
• 目标一 正确识别患者身份 • 目标二 强化手术安全核查 • 目标三 确保用药安全 • 目标四 减少医院相关性感染 • 目标五 落实临床“危急值”管理制度 • 目标六 加强医务人员有效沟通 • 目标七 防范与减少意外伤害 • 目标八 鼓励患者参与患者安全 • 目标九 主动报告患者安全事件 ★ • 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理
中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林 发布 了《中国医院协会患者安全目标 （2017版）》
护理不良事件预防措施及对策
1、严格执行核心制度 2、严格执行各项工作流程 3、积极与患者做好有效的沟通 4、做好安全教育告知 5、落实各项安全措施 6、发生不良事件后及时进行根因讨论分析，提出整改措施积极整改。 7、及时修订各项工作制度及工作流程 8、认真做好各级人员培训教育工作 9、加强重点人群、重点时段监控 10、严格护理不良事件上报制度 11、学习相关护理法规，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
不良事件的上报
报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主
动报告范围。
1、上报途径： 书面上报、口头上报、电话上报、护理不良事件系统上报 2、上报时限： 一般不良事件（III、IV级事件）：立即电话或口头报告护 士长，当事人24小时填写《护理不良事件报告单》上报护理部；
严重不良事件（I、II级事件）：当事人立即报告护士长、 科主任或总值班，及时采取措施，将损害降到最低程度，同时上报护理部， 当事人6小时填写《护理不良事件报告单》上报护理部。