护理安全警示教育PPT课件

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案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报
处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将 朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴 定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝 阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘 某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。
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不良事件 分级
I级事件 （警告事件）
II级事件 （不良后果事
件）
III级事件 （未造成后果
事件）
IV级事件 （隐患事件）
形成事实
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Ⅰ、Ⅱ级上报 24 小 时，讨论 3 天内
Ⅲ、Ⅳ级上报 48 小 时，讨论 7 天内
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不良事件上报流程
发生不良事件后，当事人立即报告护士长，护士长根据情节 轻重、事件分类按要求报投诉办，再由投诉办转至护理部，重大 事件应立即报告投诉办、护理部。
据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民 警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌 医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候 审。
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患者急诊输血原则
受血者血型 首选
A
A
B
B
O
O
AB
AB
红细胞
次选 O O 无
A或B
三选 无 无 无 O
血浆及冷沉淀
首选 A B O AB
次选 AB AB A、B及AB 无
该《规定》内中明确规定，凡是医护人员发生有以下情形之一的二级以上医疗事故的主要责任人，给予
吊销执业证书的行政处罚： 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管
(1)发错药； (2)打错针； (3)输错血；
理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人 身损害的事故。 二级事故：系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。
事件回顾：贺某的女儿蒋女士和女婿下午来到病房探望，突然发现正在输血的贺某 出现呕吐、全身僵硬、抽搐的情况。“我当时问护士怎么回事，但护士说可能老人痰太 多导致。”蒋女士依然记得当时病床监测屏幕上显示老人血压为178/90，心率则达到了 每分钟132下，“家属以为是正常反应，所以并没有在意。”当输完一袋血后，赵先生叫 来护士准备输另一袋血时忽然发现输血袋上写着字母B，他立即询问B是什么意思，护士 回答这是B型血，蒋女士立刻惊呼老人是O型血。“尽管被我们识破，但护士硬说老人不 可能是O型血。”蒋女士回忆，随后他们将主治医生叫来检查，医生很快确认护士将B型 血错输给了O型血的母亲。赵先生说，他发现另一袋血放在病床旁边的床头柜上，血袋底 下压着一张输血单，上面写着的是对床昏迷的另一名患者的名字。
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案例3 给药错误
遵医嘱吃混药女生致死
近日媒体又报道，“一个18岁的红门女孩 因感冒内服不能合吃的两种药致死”。一次普 通感冒让18岁的红门女孩阮婉莹命丧医院。而 悲伤的母亲的一个举动，却揭开了可怕的事实： 她将女儿吃剩的药喂给狗吃，两只狗竟很快死 亡了！女孩父亲随后发现：在区人民医院门诊 开出的处方药里，竟然出现了两种不能合用的 药品，一种是复方甲氧那明胶囊（阿斯美）， 另一种是罗红霉素缓释胶囊（罗施立）。
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院外案例讲解
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院内案例讲解
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护理安全隐患及自我防护
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案例 1 输液
甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪
来源：华律网
仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。
被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在
甘肃省中医学院学习过，但未取得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所
输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但在几分钟之后，接受输
液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。
经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，
未采取有效抢救措施，最终导致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检
察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城关区人民法院提起公诉。死者家属也向法
案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲为其静脉输液。 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣 袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护 理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中， 病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并 且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了 500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所 致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止 血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医 生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误 认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
(4)拍错片；(5)错报或漏报辅助检查结果；(6)开错手术部位；(7)将手术器械或纱布等异物遗留在
患者体内；
(8)擅离职守；
(9)不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发。
(10)对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，给予吊销执业
证书的行政处罚。
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院提起民事赔偿请求。
法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者
家属16万元，马某承担连带责任。
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案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报 84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。住院期间， 护士错将200ml的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡，经 认定该病例为一级甲等医疗事故。
爱 是 你+我+他（她）
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安全警示语
安全源于警惕，事故源于麻痹
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护理安全
是指在实施护理的全过 程中，患者不发生法律和 法规允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。
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Concept of Adverse events （不良事件概念）
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之 外所发生的非正常事件，包括护理差错和事故、护理并发 症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失 误、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、 自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。
经医疗事故技术鉴定：该医案构成一级甲 等医疗事故。
aபைடு நூலகம்
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输液、输血、给药错误？？？
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上海卫生局出台医务人员禁踏“红线”10条规定
来源：中国新闻网 发表评论 【字体：↑大 ↓小】
这是上海市卫生局新近出台，并将于5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》
(下称《医疗事故处理若干规定》)中对医护人员医疗执业作出的明确规定和处罚。