病历首页填写要求

病历首页填写要求

我院病案首页共有四页,包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测与住院费用情况６个组成部分，近10０个信息点。

一、页眉栏

1、医疗付费方式(按实际情况选择）

1、城镇职工基本医疗保险

2、城镇居民基本医疗保险

3、新型农村合作医疗

4、贫困救助

５、商业医疗保险6、全公费

7、全自费8、其她社会保险

９、其她

２、第次住院

根据患者基本信息,如实填写患者住院次数

二、患者一般情况

1、姓名

(1)按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、

驾驶证等)如实填写;

（2）若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。

说明:姓名得错误填写为今后姓名检索病案造成困难,患者出院医保报销时产生不便,最严重得就是患者在以后得复印病案时对病案得真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷等问题。

２、性别

3、出生日期:要求出生日期要与身份证号相一致,与年龄相一致。

４、国籍:中国

５、新生儿情况填写

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院得患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得得重量,要求精确到１0克;新生儿入院体重指患儿入院时称得得重量,要求精确到1０克。

注：注意重量单位克，３800克√ 3.8克×

6、出生地指患者出生时所在地点;

7、籍贯指患者祖居地或原籍;

8、现住地址指患者来院前近期得常住地址;

9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写;

１0、工作单位指患者在就诊前得工作单位及地址;

11、联系人“关系”

指联系人与患者之间得关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4７61）填写:1、配偶,

２、子,3、女，4、孙子、孙女或外孙子、外孙女，5、父母, 6、祖父母或外祖父母，７、兄、弟、姐、妹,８、其她。根据联系人与患者实际关系情况填写，如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其她”，并可附加说明,如:同事。

1２、电话：患者本人与联系人得电话都应该如实填写。

13、身份证

(1)按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期得核对;

(2)若患者此次住院未携带有效证件,医师需口头询问,患者自身不能确定得填

“不祥”;

注:除无身份证号或因其她特殊原因无法采集外,住院患者入院时要如实填写１8位身份证号，不能空项!

1４、职业

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(ＧB/Ｔ2261、0)要求填写，共１３种职业:

1、国家公务员

2、专业技术人员

3、职员

4、企业管理员５、工人6、农民

７、学生8、现役军人9、自由职业者１0、个体经营者11、无业人

12、退（离)休人员13、其她

15、婚姻

(１)指患者在住院时得婚姻状态。可分为：1、未婚;２、已婚；3、丧偶;4、离婚;9、其她。

应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

(2）儿童一律填1未婚,不能填写９其她。

16、入院途径指患者收治入院治疗得来源

(1)本院急诊、门诊诊疗后入院;

(２)其她医疗机构诊治后转诊入院；

(3)其她途径入院

注:当为从它院转入时要填３其她医疗机构转入，不能填９其她。

17、转科科别

(1)有转科，用“→”表示转接,写清楚转科科别；

(２)没有转科得情况下转科科别填无。

１８、实际住院

(1)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,

例如:20１1年６月12日入院,2０11年6月15日出院，计住院天数为3天;

(２)入院时间不能大于出院时间。

三、诊断治疗情况

1、入院病情

(1)有：对应本次出院诊断在入院时就已明确;

（2)临床未确定:对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断;

（３）情况不明:对应本次出院诊断在入院时情况不明;

(４)无:在住院期间新发生得，入院时明确无对应本次出院诊断得诊断条目。

2、诊断符合情况

需要填写诊断符合得项目:

1、门诊与出院２、入院与出院3、术前与术后4、临床与病理5、放射与病理

0、未做1、符合2、不符合3、不肯定4、未做

3、“出院情况”就是

4、死亡得

（１)主要诊断填写导致死亡最根本得原因;

例:患者慢支-肺气肿－肺心病－心力衰竭－死亡

导致死亡最根本得原因应为:慢性支气管炎

(2)出院情况一律填写“４”死亡;

(3)离院方式填写“5”死亡;

四、手术情况

1、准确得分类手术切口

不同切口得感染率有显著不同:据统计清洁切口感染发生率为１%,清洁-污染切口为7％,污染切口为20%，污秽－感染切口为40％。因此,切口分类就是决定就是否需进行抗生素预防得重要依据。

2、只要就是产生费用得手术操作都应编入首页。

３、主要手术及操作得选择

主要手术与操作得选择一般要与主要诊断相对应，即选择得主要手术或操作就是针对主要诊断得病症而施行得。一般就是风险最大、难度最高、花费最多得手术与操作。

4、手术编码得书写顺序

例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院,先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。

1、经腹根治性子宫切除术68、６,

２、子宫颈锥形切除术67、２。