子痫PPT课件

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治法：补肾化气行水。
方药：真武汤（《伤寒论》）。
附子 生姜 茯苓 白术 白芍
方中附子温肾化气行水；生姜、白术、茯 苓健脾利湿行水；白芍开阴结，与附子同 用引阳入阴，以消阴霾之气，全方共奏温 阳化气，行水消肿之效。方中附子有毒， 用量宜轻，入药久煎以减轻毒性。或易桂 枝通阳化气行水。
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若腰痛甚者，酌加杜仲、续断、 桑寄生固肾安胎。
茯苓 猪苓 泽泻 白术
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案例
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钱某某，38岁，已婚，工人。
患者来诊时，腹部膨大，面目浮肿，按脉 沉紧，舌苔黄腻，业已怀孕九个月。最近 10日来开始浮肿，胸闷气急，饮食无味， 内热心烦，小溲短少，大便溏薄，次数也 较多，乃按其臂上皮肤，按处成一凹穴， 久而不起。
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症属脾虚湿热，兼有内热。治用健脾利湿， 束胎清热法。
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治法：健脾利水。
方药：白术散（《全生指迷方》）加砂仁。
白术 茯苓 大腹皮 生姜皮 橘皮
方中白术、茯苓健脾除湿行水；生姜皮 温中理气；大腹皮下气宽中行水；橘皮调气 和中；加砂仁行气醒脾；全方有健脾除湿， 利水消肿之效。
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若水肿较重，加猪苓、泽泻、防己利水消 肿；胸闷而喘者，加桑白皮、杏仁、厚朴 以宽中行气，降逆平喘；面色无华，气短 懒言者，加参、芪以补脾益气。
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鉴别诊断
妊娠合并慢性肾炎：孕前有肾 炎史，孕20周前发病，水肿始 于眼睑，除尿蛋白阳性外，还 可见各种管型或红、白细胞。
妊娠合并心脏病：孕前有心脏 病史，心功能检查可助鉴别。
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辨证论治
先辨别水病与气病。水盛而肿者，皮薄色 白光亮，按而凹陷，即时难起；证有脾虚、 肾虚之别；气病者，皮厚而色不变，随按 随起。治疗原则以运化水湿为主。脾虚者 健脾利水；肾虚者温肾行水；气滞者理气 化湿。并根据“治病与安胎并举”的原则， 随证加入养血安胎之品。注意慎用温燥、 寒凉、滑利之药，以免伤胎。
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3．气滞
素多抑郁，肝失疏泄，气机不畅，孕后胎 体渐长，阻滞气机，升降失司，遂致气滞 而肿；气滞湿停，痰浊中阻，清阳不升， 则发为子晕；气郁痰滞，蕴而化火，痰火 交炽，上蒙清窍，进而发为子痫。
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一、子肿
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诊断要点
1、病史 2、症状 3、检查
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l．病史
了解有无慢性肾炎、高血压、糖尿 病、贫血、营养不良史；是否高龄 或低龄初孕、多胎妊娠、或羊水过 多等。
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1．脾虚证
主要证候：妊娠数月，面目肢体浮肿，或遍及全 身，皮薄光亮，按之凹陷难起，神疲气短，脘腹 胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄。舌淡胖 嫩，边有齿痕，苔白润或腻，脉缓滑无力。
证候分析：脾主肌肉四肢，脾虚不运，水湿停聚， 泛溢肌肤，故面浮肢肿；水聚皮下，则皮薄光亮， 按之凹陷；脾虚中阳不振，故神疲气短，食欲不 振；脾虚不运，水湿内停，故脘腹胀满，大便溏 薄。舌淡胖嫩，边有齿痕，苔白或腻，脉缓滑无 力，俱为脾虚湿盛之征。
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鉴别诊断
与妊娠合并慢性肾炎相 鉴别（见子肿）
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辨证论治
本病以肝阳上亢引起眩晕为特征，属本虚 标实之证。阴虚肝旺者以头目眩晕为主； 脾虚肝旺者头晕胀重，伴肢肿呕恶。治以 平肝潜阳为法，佐以滋肾养阴；或健脾利 湿。慎用辛散温燥之品，以免重伤其阴而 反助风火之邪。
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1．阴虚肝旺证
主要证候：妊娠中晚期，头晕目眩，视物 模糊，心中烦闷，颜面潮红，咽干口燥， 手足心热。舌红，苔少，脉弦细滑数。
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子晕
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诊断要点
l．病史（见子肿）
2．症状
妊娠期头晕，头痛，眼花，甚或胸闷，恶心，呕 吐，或伴水肿等，往往是子痫发作的前期症状。
3．检查
（1）孕20周后血压升高至140／90mmHg以上，伴 有蛋白尿和（或）水肿。
（2）测定血红蛋白、全血粘度、血细胞比容、尿素 氮、二氧化碳结合力、肝肾功能、凝血功能，以 及眼底检查、心电图检查、B超检查胎儿情况等。
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2．症状
妊娠20周后出现水肿，多由踝 部开始，渐延至小腿、大腿、 外阴部、腹壁，甚至全身水肿 或有腹水。若无凹陷性水肿， 但每周体重增加≥0.5kg，为隐 性水肿。
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3．检查
（1）水肿程度 踝部及小腿有明显凹陷性水肿， 经休息不消退为 (+)；水肿延及大腿为(++)；外阴 腹壁水肿为(+++)；出现全身水肿或有腹水为 (++++)； （2）血压 定期测定血压。如两次以上血压≥140 ／90 mmHg，间隔时间≥6h可确诊妊娠期高血压； 若较基础血压升高30/15mmHg，亦须密切观察； （3）尿蛋白（+）或定量≥0.3g／24h为异常， ≥5g／24h时提示病情严重； （4）其他检查 眼底检查小动脉痉挛情况；B超 检查胎儿发育情况；肝肾功能测定等
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3．气滞证
主要证候：妊娠数月，肢体肿胀，始由足肿，渐 延于腿，皮色不变，按之陷而即起，头晕胀痛， 胸闷胁胀。苔薄腻，脉弦滑。
证候分析：气机郁滞，升降失司，清阳不升， 浊阴下滞，故始由足肿，渐延于腿；因气滞而非 水停，故皮色不变，按之即起；清阳不升，浊阴 上扰，故头晕胀痛；气滞不宣，故胸胁胀满。苔 薄腻，脉弦滑，均为气滞湿郁之象。
子肿、子晕、子痫
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问题
1. 何谓子肿、子晕和子痫？其病因病机有 何关联？ 2. 子肿的辨证要点和治疗原则是什么？。 3. 试分析子晕不同证候之异同?
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概念
妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者，称为
“子肿”，亦称“妊娠肿胀”；若头目晕
眩，状若眩冒，甚者眩晕欲厥者，则为
“子晕”，亦称“妊娠眩晕”、“子眩”；
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三诊：5月13日，昨日血压升降在 150~198/110~130mmHg之间，仍感头痛， 口渴减轻，夜寐易醒，二便正常，舌苔黄 腻、边白腻，脉象弦微滑、两尺弱，治以 育阴潜阳，和胃安神。
处方：生鳖甲15g，生龟板15g，生牡蛎 15g，橘皮3g，制半夏6g，硃茯神9g，炙 甘草3g，炒牛膝6g，大腹皮9g，一剂。另 羚角琥珀散3g，六小时一次。
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五诊：5月15日，服药后，血压较平，在 160~170/100~130mmHg，头痛亦减，昨 夜尚可入睡，今晨未曾泛恶，稍可进食， 胃脘胀滞，小溲色黄，舌苔中黄，边白腻， 脉象滑数、左细，治以敛肝祛风，宁心和 胃。
黄芪9g，苍白术各4.5g，生地黄9g，焦山 栀9g，淡子芩9g，青蒿6g，汉防已9g，新 会陈皮9g，茯苓皮9g，地骨皮9g，炒枳壳 4.5g。
服上方二剂后，小溲通畅，肿势顿减，因将 临产期，旋即分娩而肿势全消。
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按：本例为脾胃虚弱，湿邪停滞，《素问·至真要 大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”盖脾虚则 湿阻，脾又主肌肉，司运化，虚则运化受阻，不 能制水，水饮不化，湿淫流注肌肤，形成浮肿。 复因即将足月，胎儿成长，体积膨大，逼迫胸腹， 感觉气促闷胀，又紧逼直肠，导致大便频数。胎 热上炎，引起内热口燥。 治疗以黄芪为君，因能补气健脾，促进运化，培 土止泻，复有利水退肿之效，适合于脾胃虚弱者； 其性甘温，对于湿阻者不甚相宜，所以用苍术、 白术为臣，燥湿健脾，脾健则运化正常，水湿何 以滞留；栀、芩、蒿能清内热，生地滋阴凉血， 复用陈皮、冬瓜皮、防已、地骨皮、苓皮等利水 消肿，并加入枳壳一味，以疏通气机，束胎易产， 用于将产患者，颇为合拍。
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治法：理气行滞化湿。
方药：天仙藤散(《校注妇人良方》)。
天仙藤 香附 陈皮 甘草 乌药 生姜 木 瓜 紫苏叶
方中天仙藤行气祛风消肿；香附疏肝理 气行滞；陈皮、生姜温中和胃理气；苏叶宣 上焦之滞气；乌药开下焦之郁滞；木瓜行气 除湿；甘草调和诸药。全方共奏理气行滞， 化湿消肿之功。
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若兼脾虚湿停，肿势明显者， 可加四苓散（《丹溪心法》） 健脾利湿行水。
若在妊娠晚期、临产时，或新产后，突然
眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧
闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒后
复发，甚或昏迷不醒者，称为“子痫”，
亦称“妊娠痫证”、“子冒”。此三者在
病机上有联系，病症可逐渐演变，故作为
一类疾病进行论述。
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如妊娠晚期，仅足部浮肿，平卧后自消，且 无其他不适者，为妊娠晚期常见现象，可不 必治疗，产后自消。
妊娠高血压疾病以妊娠20周以后高血压、 蛋白尿、水肿为特征，严重影响母婴健康， 是引起孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。 可根据其不同阶段的临床特征，参照子肿、 子晕和子痫论治。
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病因病机
主要由于脾虚、肾虚或气滞而 导致水湿痰聚、阴虚阳亢，终 致痰火、肝风为患，发为子肿、 子晕或子痫。
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1．脾虚
证候分析：肝肾阴亏，孕后精血益虚，水 不涵木，肝阳上扰，故头晕目眩，视物模 糊；阴虚内热，虚火上炎，则颜面潮红， 咽干口燥，手足心热；热扰神明，则心中 烦闷。舌红苔少，脉弦细数，均为阴虚肝 旺之征。
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治法：育阴平肝潜阳。
方药：杞菊地黄丸（方见月经前后诸症） 加龟板、牡蛎、石决明、钩藤。
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若有水肿，加茯苓、泽泻利水渗湿；肝肾 阴虚，腰膝酸软，加杜仲、桑寄生、白芍 以补肾柔肝；大便秘结，加肉苁蓉、火麻 仁、枳壳以润肠行气通便。
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四诊：5月14日，昨日夜寐不安，今日头痛 加重，血压仍高，波动在 150~190/110~140mmHg，呕吐一次，二 便正常，舌苔中黄边腻，脉象後弱微滑而 数，治以养血安神，镇肝熄风。
处方：当归9g，白芍9g，天麻6g，钩藤9g， 硃茯神12g，远志6g，白薇9g，桑寄生12g， 一剂。另羚羊角粉1.2g，分二次服。
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治法：健脾利湿，平肝潜阳。
方药：半夏白术天麻汤（方见月经前后诸 症）加钩藤、石决明。
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王某某，女，成人，已婚，病历号139018， 初诊：1959年5月21日。
初产妇，孕37周，预产期1959年6月6日，孕妇于妊娠早 期泛恶，呕吐不甚，未作产前检查，于4周前第一次在某 医院测量血压130/100 mmHg，6天前因剧烈头痛，曾住 某医院治疗，住院期间血压150~190/110~120mmHg，尿 蛋白（++），浮肿较甚，经治疗后，浮肿消失，血压仍高， 而转诊住院，西医诊断：先兆子痫。入院时症状，头痛头 晕颇甚，以常鼻衄，口渴喜饮，浮肿（+），血压180/120 mmHg，尿蛋白（++），舌苔黄腻，脉象弦滑微弱。病由 心肝血少，风阳上扰，治以镇肝熄风，清热宁心。
脾气素弱，或劳倦思虑，或过食生冷，脾 阳受损，运化失职，水湿停滞，泛溢肌肤， 发为子肿；水湿停聚，精血转输受阻；脾 虚生化乏源，营血不足；孕后阴血养胎， 精血愈虚，肝失濡养，脾虚肝旺，则致子 晕；肝阳上亢，肝风内动遂发子痫。
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2．肾虚
素体肾虚，命火不足，肾阳失于敷布，膀 胱气化失司，不能化气行水；且肾为胃之 关，肾阳不布，则关门不利，聚水而从其 类，水湿泛溢而为子肿；或素体肾阴不足， 孕后精血养胎，肾阴益亏，阴虚肝旺，阳 失潜藏，上扰清窍，而致子晕；血不荣筋， 肝风内动：精不养神，心火偏亢；风火相 煽，遂发子痫。
处方：羚角琥珀散3克，每六小时服一次。
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二诊：5月12日，服羚角琥珀散后血压稍有下降， 曾鼻衄一次，少寐多梦，头晕稍减，腰部微酸， 便干溲少，舌苔黄腻，脉象左沉弦滑、右细弦滑 微数，仍从前法增减，方用羚角琥珀散加钩藤汤 加减。
处方：钩藤9g，当归9g，桔梗3g，桑寄生12g， 茯神9g，元参9g，菊花6g，黄芩6g，生龙齿15g， 灵磁石15g，牛膝6g，一剂。另羚羊角粉1.2g， 琥珀粉1.8g，二味相和，装入胶囊，分二次服。
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2．肾虚证
主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按 之没指，头晕耳鸣，腰酸乏力，下肢逆冷，小便 不利。舌淡，苔白润，脉沉迟而滑。
证候分析：肾阳不足，上不能温煦脾阳，脾虚 运化失司；下不能温煦膀胱，膀胱气化不行，水 湿莫制，泛溢肌肤，故面浮肢肿，小便不利；命 火虚衰，下元失煦，故下肢逆冷肿甚；肾虚髓海 不足，外府失荣，故头晕耳鸣，腰酸乏力；舌淡 苔润，脉沉迟，均为肾阳不足之征。
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2．脾虚肝旺证
主要证候：妊娠中晚期，头晕目眩，头胀 且重，面浮肢肿，胸闷呕逆，胁胀纳差。 苔白腻，脉弦滑。
证候分析：脾虚湿停，痰浊中阻，孕后血 聚养胎，阴血益虚，肝失育养，肝阳挟痰 浊而上扰清窍，故头晕目眩，头胀且重； 脾失健运，水湿泛溢肌肤，故见面浮肢肿； 脾湿肝阳，则见胸闷呕逆，胁胀纳差。苔 白腻，脉弦滑，均为脾虚肝旺之征。