柠檬酸盐抗凝-ppt课件

Q PBP ml/h
2000 2200 2400 2600 2800 3000 3200 3400 3600 3800 4000 4200 4400
可以显示稀释率（仅Prismaflex） 能够用于监测
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参考文献和进一步阅读：
▪ Is regional citrate superior to systemic heparin anticoagulation for CRRT? Sean M. Bagshaw, et al. Journal of Critical Care (2019) 20, 155-161
Байду номын сангаас
0
38.1
221
124
2
136
0
24
柠檬酸三钠
▪ 高浓度柠檬酸盐溶液 ▪ 更可能会导致柠檬酸盐中毒和其他
并发症 ▪ 需要的液体容量较少 ▪ 1L液袋可供使用
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ACD-A或B
▪ 中浓度柠檬酸三钠和柠檬酸溶液 ▪ 与柠檬酸三钠相比，不太可能导致柠檬酸盐中毒
和其他并发症 ▪ 1L液袋可供使用
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Prismocitrate 10/2
• 根据血液流速调整柠檬酸盐输注速率以获得最佳的抗凝效果
▪ 使病人血清iCa维持在1.0~1.2 mmol/L以避免发生并发 症（从病人体内抽取血样）
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实验室化验和监测
▪ 在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计 数、总Ca水平、血清iCa水平
▪ 开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa ▪ 每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa ▪ 动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。
无钙的透析液
废液
柠檬酸盐在Prisma中的应用
前稀释置换液：
Prismocitrate 10/2 (0.2%) HCO3-: 0 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l
透析液：
Prism0cal HCO3-: 32 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l
血泵： 流速取决于柠檬酸盐浓度
输入管
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高钙血症
血清离子钙浓度> 1.5 mmol/l ▪ 疲乏、抑郁 ▪ 幻觉、昏迷 ▪ 恶心、呕吐、便秘 ▪ QT间期缩短、心律失常
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低镁血症
血清镁浓度 > 2.9 (离子镁1.5) mmol/l ▪ 促进低钾血症
• 类似于低钾血症的ECG异常：
- ST段压低、T波扁平、QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速 ）
L214C：RIC核心培训，2级 治疗：柠檬酸盐
代谢性酸中毒
▪ 如果肝脏和肌肉不能代谢柠檬酸（肝功能下降或休克）， 柠檬酸可能会堆积
▪ 阴离子间隙升高：正常范围8~16mmol/L 阴离子间隙= [Na]+[K]-[Cl]-[HCO3]
阴离子间隙 – 阳离子总量与阴离子总量的差值
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低钙血症
血清离子钙浓度：低于1.0mmol/L ▪ 手足抽搐（麻刺感、肌肉抽筋、从单块肌肉到全身） ▪ 吞咽困难，运动失调 ▪ 幻觉、抑郁
止泵 ▪ 密切监测病人的钙水平和根据单位的
标准调整剂量
• 从病人体内抽血
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流程图
柠檬酸盐抗凝监控表
日期
注意：要按表1或2设定所有速率！ 测定：在开始治疗后的15分钟以及起始3小时内的每小时 1.过滤器运行时间……小时……分钟（控制过滤器的变化） 2.过滤器运行时间……小时……分钟（控制过滤器的变化） 每24小时过滤器总运行时间：……小时……分钟（如：从06：00到次日06：00的数据）
过滤器后
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柠檬酸盐的类型
▪ 柠檬酸三钠 ▪ ACD-A和ACD-B ▪ Gambro Prismocitrate
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柠檬酸盐的类型
柠檬酸三钠
ACD-A或B Gambro Prismocitrate
柠檬酸三钠 mmol/l
140
74.8
10
柠檬酸
mmol/l
Na
mmol/l
葡萄糖
mmol/l
420
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柠檬酸盐抗凝的一般路径
通过一根单独的中心静脉导管输 注钙溶液以补充在超滤液内丢失 的Ca2+
回输的血液与体内的静脉血 混合，使iCa2+恢复正常并且
防止全身抗凝
柠檬酸盐主要在肝脏内代谢 为HCO3-，结合的Ca2+被释放 出来
柠檬酸盐螯合游离的离子 Ca2+
柠檬酸盐
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监测过滤器后iCa2+以调整柠檬酸盐输 注速率以确保抗凝效果
▪ 低浓度柠檬酸盐溶液 ▪ 导致柠檬酸盐中毒和并发症的风
险最低 ▪ 5L液袋可供使用 ▪ 易于使用 ▪ 离子平衡和酸碱平衡易于管理 ▪ 需要更多的液体容量
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柠檬酸盐 – 溶液要求
▪ 不含钙的透析液和/或置换液以最大限度地减少柠檬酸 盐需要量
▪ 低钠含量以平衡病人的钠负荷 ▪ 低碳酸氢盐水平以减少碳酸氢盐负荷 ▪ 补充Ca以纠正病人的Ca丢失
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柠檬酸盐使用的实际问题
钙
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柠檬酸盐抗凝监控表
柠檬酸盐抗凝在ICU内的执行
▪ 使用CRRT系统的长期经验 ▪ 工作人员的培训和继续教育 ▪ 与其他科室的协作
• 实验室
▪ 标准医嘱
• 用于柠檬酸盐剂量计算和监测的计算尺
▪ 护理标准
• 治疗流程图 • 明确的策略和程序
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Prismaflex的配置
▪ 恶心、呕吐 ▪ 神经兴奋性增强：反射亢进 ▪ 无力、肌肉抽筋、精神混乱、肌肉颤搐
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柠檬酸盐中毒
▪ 柠檬酸盐堆积
• 与代谢性酸中毒或碱中毒有关 • 血浆中的柠檬酸盐浓度取决于：
- 输注速率 - 滤过丢失 - 代谢分解
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柠檬酸盐抗凝的目的
▪ 过滤器后iCa浓度必须达到0.25~0.35 mmol/L以抑制凝 血
血液 置换液 前稀释或后稀释 透析液 患者停止供药 采用PBP
后稀释
PBP法：输注
范围：50－8000 ml/hr 最大可用速率：5200 ml/hr 每公斤剂量：0 ml/hr/kg 后稀释UFR 占BFR的％： 6％ 总的前稀释： 66％
前稀释或后稀释的选用取决于所采用的替换 液。
注射泵 输注量
约0.95~1.2 mmol/L
复合钙 (约10%) (盐、磷酸钙)
约0.05 mmol/L
柠檬酸盐的代谢
柠檬酸盐
钙
代谢
柠檬酸钙
低钙血症 超滤
钙
碳酸氢盐
代谢碱中毒
9
柠檬酸盐的酸碱控制
▪ 产生的HCO3净数量取决于柠檬酸盐内 Na+和H+的比例 ▪ 进入体循环内的柠檬酸盐数量取决于输注的Ci数量和它在超滤液中
回输管
废液 （透析液 + 净超
滤液）
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静脉输液
钙、镁
使用柠檬酸盐时需要考虑的问题 -Prisma
▪ 使用一个单独的输注泵在靠近输入管接头处输注 ▪ 必须使用病人的脱水量计算柠檬酸盐输注的液体量 ▪ 外部泵不会与Prisma协同工作
• 当Prisma的血泵停止时，外部泵不会停止
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柠檬酸盐在Prismaflex中的应用
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过滤器的变化:…………………(时间) 过滤器的变化:…………………(时间)
策略和程序
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Prismaflex的剂量确定（举例）
剂量： 3,5 mmol 柠檬酸盐 / l 血液
Q血液 (废液) ml/min
100 110
120
130
140
150
160
170
180
190
200 210 220
Q PBP ml/h
输注间隔 控制速率
前血泵 前稀释速率
超率速率
根据选择的路径配置Prismaflex血液滤过
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ICU内的柠檬酸盐使用指南
在液袋上贴上明确的标签以避 免出现错误
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ICU内的柠檬酸盐使用指南
在单独的房间贮存液袋！
Hemosol B0
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Prismocitrate
Prism0cal
钙的补充
▪ 使用单独的泵 ▪ 当Prismaflex血泵停止和治疗结束时停
回输管
废液 （透析液+净超
滤液）
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静脉输液
钙、镁
柠檬酸盐在Prismaflex中的应用
▪ 使用一体化前血液泵在靠近输入管连接处输注 ▪ 通过PBP自动清除输注的液体量
• 不需要额外计算输注的液体
▪ 使用后稀释模式以维持排气室内的透明层
• 也建议用于血液滤过以避免柠檬酸盐丢失
▪ 安装含有20 ml 0.9% NaCl 的注射器
▪ Improving the delivery of CRRT using regional citrate anticoagulation. R. Swartz, et al. Clinical Nephrology, Vol. 61 – No. 2/2019 (134-143)
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PBP:
Prismocitrate 10/2 (0.2%) HCO3-: 0 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l
透析液：
Prism0cal HCO3-: 32 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l
血泵： 速率取决于柠檬酸盐浓度
输入管
后稀释置换液： Hemosol BO HCO3-: 32 mmol/l Ca2+: 1.75 mmol/l
▪ 作为代谢性碱中毒的结果，iCa降低，Ca比率增高（*但不 是柠檬酸盐堆积的结果*）
▪ 如果病人接受大量的输液而超滤液流速过低，也可能出 现柠檬酸盐的堆积
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代谢性碱中毒
▪ 精神混乱 ▪ 麻刺、肌肉抽筋、手足抽搐 ▪ 高心输出量、心律失常 ▪ 冠状动脉痉挛 ▪ 低钙血症 ▪ 低钾血症、低磷血症
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1750 1920 2100 2270 2450 2620 2800 2970 3150 3320 3500 3670 3850
剂量： 4 mmol 柠檬酸盐 / l 血液
Q 血液 (废液) ml/min
100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
▪ 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 ▪ 高钙血症
Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M. Oudemans-van Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC
• 肝功能衰竭病人禁用
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HH
C CO
OH
C
C O O-Na+
H
C
C O O-Na+
H
O-Na+
柠檬酸三钠
HH
C CO
OH
C
C O O-H+
H
C
C O O-H+
H
O-H+
柠檬酸
作用机制
▪ 用作局部抗凝（用于体外环路） ▪ 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应 抑制凝血
• 过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25~0.35 mmol/l • 病人血清离子钙的目标范围= 1.1~1.3 mmol/l
的丢失量 ▪ 超滤对Ci的清除率与尿素清除率相等，不会随着治疗模式而变化 ▪ 酸碱平衡由柠檬酸的细胞摄取和代谢分解决定 ▪ 如果柠檬酸堆积，会出现代谢性酸中毒
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并发症
▪ 代谢性碱中毒 ▪ 高钠血症 ▪ 低钙血症 ▪ 高钙血症 ▪ 低镁血症
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代谢性碱中毒
▪ 大量的柠檬酸进入体循环：
• 如果过滤器性能降低导致超滤液流速逐渐下降，同时柠檬酸盐输注和 Qb保持不变（比率效应）
▪ 当血液回输后与中心静脉血（包括钙输液）混合并且输送 到全身以在肝脏、肌肉和肾脏内代谢时，出现柠檬酸盐 抗凝作用的逆转
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柠檬酸盐对凝血级联反应的影响
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血浆内的钙分布
总钙 约2.2 ~ 2.6 mmol/L
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离子钙 (约50%)
约 1.1~1.3 mmol/L
蛋白结合型钙 (约40%) （白蛋白）
引导性问题
▪ 什么是柠檬酸盐？ ▪ 它在CRRT时怎样使用？ ▪ 哪些类型的柠檬酸盐可供使用？ ▪ 与柠檬酸盐使用相关的并发症是什么？ ▪ 怎样监测柠檬酸盐的抗凝剂量是否足够？ ▪ 哪种Gambro溶液可以用于柠檬酸盐抗凝？ ▪ 在ICU内怎样执行柠檬酸盐治疗？
1
柠檬酸盐抗凝
2
临床适应证
▪ 出血风险增高
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禁忌证
▪ 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低
• 如果使用CVVH，需要更加频繁的监测以防止碱中毒
▪ 严重肝硬化 ▪ 柠檬酸盐不耐受（进行性代谢性酸中毒）
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柠檬酸盐的特征
▪类型：
• 柠檬酸三钠 – 包含3个Na+ • 柠檬酸 – 包含3个H+
▪通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳 酸氢盐
• 1mmol柠檬酸盐转化为3mmol碳酸氢 盐