支架内再狭窄的中西医病生病机及治疗策略(全文)

支架内再狭窄的中西医病生病机及治疗策略（全文）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在诊断和治疗冠心病方面的应用越来越广泛。虽然近年来PCI术后急性、亚急性支架内血栓等并发症的发生率已显著降低，但支架内再狭窄（in－stent restenosis，ISR）却成为影响PCI术后疗效的重要原因。由于雷帕霉素等抗增殖药物的使用，如今的药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES) 使再狭窄年发生率降至10％以下，但依旧无法彻底解决，在很大程度上影响了患者术后的生存质量，是目前PCI治疗后面临的严峻问题。因此，笔者总结论述冠心病PCI术后ISR 的中西医病生病机及治疗策略，以期发挥中医优势，弥补冠心病介入治疗的不足。

一、中医对ISR病机的认识

中医药治疗冠心病的关键是辨证论治，中医证候是辨证论治核心步骤，直接指导着临床用药。冠心病可归属于中医学“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴。属本虚标实之证，气虚、痰浊、瘀血、毒邪贯穿冠心病整个发生发展过程,是其主要致病因素。《格至余论·涩脉论》曰: “或因忧郁，或因厚味，……气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻塞，不能自行”。唐容川《血证论》曰: “须知痰水之壅，由瘀血使然……血瘀积久，亦能化为痰水。从中医理论角度而言，冠心病是在痰、瘀、毒等病理因素作用下导致的血液、脉道及之间关系失调，故祛痰化瘀、解毒通络可

有效祛除脉络中的痰、瘀、毒邪，指导冠心病的防治。

冠心病PCI术后再狭窄主要以血瘀为病理基础。PCI术虽然采用机械手段祛除了脉道中的瘀血、痰浊等病理产物，使痹阻的脉络得以疏通，但患者心阳、心气亏虚的“本虚”之症并未得到改善，加之支架的植入也会损伤脉络，致瘀血痹阻心脉，导致正气进一步损伤，因此，“本虚标实”这一基本病机贯穿PCI术前、术中、术后始终，患者机体内导致血瘀的根本原因仍未得到有效解决，所以难免再次发生狭窄。

二、现代医学对ISR的认识

ISR是血管对损伤的复杂炎症反应和修复过程。不同支架所致再狭窄的病理生理机制是不完全相同的。过去BMS再狭窄主要与内皮损伤和新生内膜过度增殖相关，目前DES置入后发生ISR的机制主要与长期慢性炎症反应、再内皮化不全与延迟以及新生动脉粥样硬化（neoatherosclerosis,NE）有关。支架置入会导致冠状动脉内皮剥脱，内膜下成分如胶原纤维、纤维连接蛋白暴露，促使血小板粘附聚集，形成血小板血栓，血小板和纤维蛋白在去内皮化的血管表面聚集后，诱导细胞间粘附分子表达增加，同时单核－淋巴细胞、中性粒细胞在损伤血管局部浸润、活化，再进一步释放碱性成纤维细胞生长因子、TGF－β、炎症因子等物质，使炎症级联反应不断放大，血管平滑肌细胞在受到损伤后，细胞的增殖及迁移能力增加，在多种细胞因子的刺激下向内膜迁移，合成和分

泌纤维蛋白，最终引起冠脉管腔狭窄。

支架内新生动脉粥样硬化是近年来发现的支架内狭窄的重要病理生理机制，支架术后新生内膜组织中会开始NE进程，支架内新生斑块逐渐呈现出活动性炎症、薄的纤维帽和大的脂质核心、内皮剥脱伴血小板聚集等不稳定斑块的表现。支架内新生不稳定斑块会导致管腔狭窄，或者斑块破裂导致支架内血栓形成，常需要再次血运重建。可见，动脉粥样硬化是一种进展性疾病，ISR具有同原位冠状动脉粥样硬化斑块发生相似的病理过程，因此，对ISR的治疗需要局部与整体兼顾。

三、中医对ISR的防治

结合国内诸多中医大家的研究，痰瘀互阻型、气虚血瘀型、心脉瘀阻型是PCI术后的3大主要证型，也是引起IRS的主要病机，其治疗应根据患者不同的病因，经过辨证后进行治疗，扶正祛邪并用。

1. 化痰活血通络

中医认为脾为生痰之源，脾虚不运则湿浊内生，湿聚成痰，阻滞气机，阻遏心阳，致心胸闷痛，治宜益气化痰，活血通络，痰瘀同治。丹蒌片由瓜蒌皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪、郁金、骨碎补组成，具有宽胸通阳、化痰散结、活血化瘀之功效。我们前期临床研究评价

了丹蒌片抗动脉粥样硬化的作用，丹蒌片联合瑞舒伐他汀能有效调节血脂水平,干预颈动脉粥样硬化斑块的发生发展,下调CRP,NF－κB等炎症因子的水平。我们又进一步通过实验证实丹蒌片对兔腹主动脉粥样硬化金属裸支架置入后的动物模型具有强化降低甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白、降低炎症因子水平、改善内皮细胞的功能,抑制兔主动脉内膜及中膜的增生，调控PI3K、Akt蛋白的表达，丹蒌片可预防兔腹主动脉粥样硬化金属裸支架置入后的支架内再狭窄，其机制可能与激活PI3K/Akt信号通路有关。

2. 益气活血法

胸痹属心气亏虚，瘀血阻络证者，症见胸部憋闷刺痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩或结代。针对气虚血瘀证候，运用益气活血法使气行血行，瘀血症状缓解，胸痛症状可除。补阳还五汤是中医益气活血的代表方，由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁组成。吴露等研究发现补阳还五汤联合常规西药对冠脉支架植入术后再狭窄具有一定防治作用,并可减轻中医症候,在临床应用中尚未发现明显副作用。通心络胶囊由人参，水蛭，全蝎，赤芍，蝉蜕，土鳖虫，蜈蚣，檀香，降香，乳香，酸枣仁，冰片构成，具有益气活血，通络止痛的功效，在防治PCI术后微循环障碍方面也已积累了一定临床依据。

3. 活血化瘀法

胸痹患者临床常见胸闷、胸痛、舌紫暗带瘀斑等血瘀证候。血府逐瘀汤方组方为桃仁、红花、枳壳、赤芍、当归、柴胡、牛膝、生地、甘草、川穹等中药，主要功效为活血化瘀、行气止痛。王颜等用加味血府逐瘀汤观察PCI后再狭窄的干预效果，发现PCI术后3个月加味血府逐瘀汤能显著降低冠心病PCI治疗后再狭窄的发生率,保证了PCI治疗的远期疗效。另有动物实验表明，血府逐瘀汤可以防治再狭窄的产生,其作用可能与通过降低TGF－β表达水平有关。芎芍胶囊是在血府逐瘀汤基础上，结合现代药理研究，采用其主要药物川芎、赤芍的有效成分川芎总酚、赤芍甙组成的新药复方制剂。川芎性温味辛，归心、胆、肝包经，具有祛风止痛、活血行气之功效可入血行气，赤芍性微寒味苦，归肝经，具有散瘀止痛、清热凉血之功效。川芎与赤芍共用，具有活血化瘀、通脉止痛之功效。多个项目结果表明芎芍胶囊可通过扩张冠状动脉及增加冠脉血流量、改善心肌缺血缺氧、抑制血小板聚集及血栓形成等多环节，显著减少再狭窄发生率，有效改善临床症状，改善病人生活质量和预后。

四、现代医学对ISR的防治

PCI术后常规的抗凝、抗血小板聚集、他汀类药物可以减少冠脉血栓形成，延缓动脉粥样硬化进展，但对ISR的影响尚不确切。再次置入支架广泛应用于ISR的治疗。2014年欧洲心脏病学会将药物洗脱支架和药物洗脱球囊(drug－coated balloon，DCB)作为ISR的推荐治疗，但这两种