2020年中国老年高血压管理指南解读

2020年中国老年高血压管理指南解读

随着我国人口老龄化进程加速，老年人群高血压患病率逐步上升, 2012〜2015年全国高血压分层多阶段随机抽样横断而调查资料显示其患病率为53.2%。来自多项研究荟萃分析的结果显示，老年高血压发生心脑血管事件的绝对风险显著增高，血压对心脑血管事件风险的影响增大。近年来，尽管老年高血压人群防治工作取得了巨大进步，但总体血压控制率仅为18.2%o老年高血压患者的特点（特殊的病理生理学机制、较常合并动脉粥样硬化性疾病、糖

尿病或肾功能损害），使得血压管理变得复杂和困难；服药种类和数量增多加大药物不良反应发生风险，并降低患者治疗的依从性；高龄人群因躯体和认知功能衰退导致降压耐受性下降和治疗风险增高。为此，中国老年医学学会高血压分会和国家老年疾病临床医学研究中心一中国老年心血管疾病防治联盟于2019年初制定颁布了我国首部老年高血压防治指南（以下简称指南），为老年患者血压管理提供了基木遵循原则。该指南从老年患者的临床特征、诊断与综合评估、药物分析和特定人群降压治疗等方面全方位系统阐述了老年高血压临床管理的主要内容并提出了各项管理建议。本文针对该指南的主要内容做一概要性解读。

1老年患者的诊治策略应基于髙血压病理生理学机制及其临床特点

在该指南中，老年高血压的诊断和分级标准与一般人群高血压并无差异，但指南对老年患者的血压临床特点做了阐述。老年人中收缩压升高和脉压增大常见，血压波动性增强尤其是体位性低血压、餐后低血压、昼

夜节律失常和晨峰现象加剧等血压异常形态特征明显。这些临床特征与老年患者增龄性生理变化和致病性因素的交互作用对升压机制的影响密切相关。比如，外周动脉由于长期反复机械性牵张和潜在的血管壁炎症反应、修复作用及氧化应激反应，导致血管壁弹性纤维断裂溶解，血管老化；胶原纤维增多和聚集，伴随进行性钙盐沉积，最终导致血管结构重塑和硬度增加，血管顺应性减退和外周阻力增高；内皮功能紊乱和动脉硬化使得脉搏波传导速度增快。上述血管结构与功能改变的核心环节是大动脉弹性减退和外周阻力增大，并由此产生收缩压升高和脉压增大。此外，肾动脉硬化、肾皮质血流量减少、肾小球滤过率下降，局部肾素•血管紧张素系统激活，肾内Na / K-ATP酶活性降低，导致肾小管对钠重吸收增加,钠容量负荷增高, 由此形成老年高血压的盐敏感性特征。血管舒缩调节功能下降和压力感受器反射敏感性衰退是老年人群血压波动的主要成因，临床所见的老年体位性血压改变、昼夜节律异常（夜间过高或过低血压）及晨峰加剧等均与此关系密切，也与自主神经功能降低和容量负荷变化相关。上述几方面都是老年高血压形成及维持相关的重要病生机制。因此, 老年高血压的诊治策略应基于对特征性血压形态的充分评估及针对导致上述改变的主要病理生理环节，制定相应的管理程序和优化降压方案°

2总体心血管风险和衰弱评估是老年高血压诊断性评估的重要内容

指南对老年患者的血压测量方式及注意事项做了详细阐述：强调家庭自测血压和动态血压监测等诊室外血压测量方式在确定血压水平和治疗效果、判断血压形态(杓型、非杓型、反杓型)、晨峰及清晨血压异常和

评估血压稳定性中的作用；建议对老年患者进行总体心血管风险评估，有助于甑别高危人群，确定降压治疗时机、优化治疗方案以及心血管风险综合管理；根据血压水平、其他危险因素状况、靶器官损害(OD)和合并心肾血管疾病或糖尿病等基木要素界定患者总体心血管风险等级；由于年龄本身就是一项不可改变的危险因素，老年患者的心血管风险等级均在危及以上。决定老年患者治疗获益的因素除基础血压水平、降压治疗强度和心血管危险等级，患者的预期寿命、躯体和认知功能、肝肾等重要器官状况、衰弱程度、营养状态乃至家庭社会支持和心理因素等均是重要的影响因素。近年来国际主要高血压指南均对老年人群尤其是高龄(80岁以上)患者降压治疗获益的影响因素予以关注，并提出基于老年综合评估和衰弱评估的血压管理策略。老年综合评估可全面了解老年人的医疗需求、躯体功能、认知与情感、社会与环境支持状况等诸多要素，为制定疾病治疗或功能促进的个体化策略提供依据。就老年患者而言，研究显示血压水平与死亡风险的相关性受到以躯体功能为代表的日常活动能力的直接影响。该研究中6米步速试验测定为行动迟缓者收缩压增加IOnIlllHg 对死亡的危害比(HR)为0.96(95%ClO.89∙1.02),而行动快捷者HR则为1.29(95%CI 1.08〜1.55),表明存在衰弱状态的老年患者血压水平与死亡终点的关系与相对强健者有明显差异。本指南建议对老年高血压患者采用FRAIL量表或FRIED标准进行衰弱评估，并据此作出对高龄或衰弱患者启动降压药物时机、降压目标值等治疗策略建议。贯彻老年综合评估和老年衰弱评估意义明显，对预测高龄或衰弱患者降压治疗的有效性和安全性，进行治疗方式抉择具有重要价值。

3降压治疗强度须以患者可耐受为基础

本指南对起始降压治疗的血压水平和降压目标值的推荐与新近欧美指南有所区别。本指南建议对非衰弱老年患者在血压水平高于140 / 90nuιιHg（⅛65岁）或150 / 90nmιHg（⅛80岁）时给予包括生活方式改良和降压药物治疗的干预措施；降压目标值分别为＜140 / 90（推荐级别I,证据等级A）或＜150/9OnmIHg,后者如能够良好耐受，也可降至＜140 / 90nmιHg（II a, B）O对于衰弱者，降压时机和强度须作宽松调整，建议血压高于160 / 90nmιHg时给予降压治疗，SBP目标＜150且不低于130ιImIHg（II a, C）O相较于美国指南，本指南对降压强度的推荐较为温和。前者建议在采用诊室血压测量条件下保存活动能力的老年患者SBP 可降至13OnmIHg以下。美国指南调整老年患者降压目标值的建议很大程度上是基于SPRINT研究的结果，该研究发现在275岁老年亚组中以诊室自动测压方式评估SBP降至＜12OnmiHg的主要心血管终点获益大于＜140ιImiHg,甚至这种获益程度超过＜75岁人群。需要注意的是，尽管SPRINT研究纳入标准是心血管高危人群，但该研究中不包括合并心衰、糖尿病、肾脏疾病等患者，肾功能和糖脂代谢指标相对正常。与HYvET 研究相似，纳入的是相对较为“健康”者，这与临床实践中合并症较多、活动能力和躯体认知功能均有减退的老年患者存在差异。况且该研究受试者是美洲人群，是否适合中国老年高血压患者特征尚需更多研究证据印证。本指南对当前老年人群降压治疗实践的指导意义在于提供了一种相对安全可行的模式，即基于患者可耐受的治疗流程，后者可以理解为两个方而：能耐受进一步降压可能产生的相关不良反应（头晕、胸痛或疲乏等器官灌