XX区基本医疗保险定点医疗机构(医院)服务质量考核表(2019年版)

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类别（共八项） 序号
考评内容
考评方法与得分标准
考评方式 基本分值 扣分分值及依据 实际得分
7 群众投诉反馈
群众投诉医疗机构医保服务，经医保行政部门或社保经办机构查实医疗机 构违反医保政策或基本医保服务协议的，每查实一人次扣10分。
日常监管
20
8 门诊就医服务
①基层医疗卫生机构不按规定办理普通门诊定点登记的，每人扣5分； ②医疗机构未按规定为符合条件的参保人办理特定病种门诊资格的，每人 日常监管 20 扣5分。
25
③未明确医院院领导管理医保业务的（以医院文件、会议纪要等资料为
准）扣5分。
①保存基本医保服务协议不少于5年，每查实缺失一年扣10分；
4
医保就医档案管理
②未按处方管理规定，保存参保人就医处方，每查实遗失一张扣10分； ③未按住院病历管理规定，保存参保人住院病历，每查实遗失一份扣10分
现场检查
30
一、基础管理
考评内容
13 门诊管理
14 门诊处方管理
考评方法与得分标准
考评方式 基本分值 扣分分值及依据 实际得分
①无门诊就诊登记和病历记录的，每人次扣5分； ②普通门诊药品处方中的药品不合理、无针对性的，每人次扣5分。
现场检查 25
①门诊处方开具不符合《处方管理办法》及医保规定的扣10分； ②门诊处方未按规定装订、分类单独存放管理的，扣10分； ③门诊用药剂量控制(总量＜7天、急诊＜3天），对于某些慢性病、老年 病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由，超过规定剂 现场查看 50 量控制标准或不按规定注明合理理由的扣10分； ④有分解处方的扣10分； ⑤有以药换药、以物代药的扣10分。
附件：1
XX市XX区基本医疗保险定点医疗机构（医院）服务质量考核表
定点医疗机构名称（盖章）：
检查时间： 年 月 日
类别（共八项） 序号
考评内容
考评方法与得分标准
考评方式 基本分值 扣分分值及依据
1
医疗机构工作人员 持证上岗
各类岗位须持相关执业资格上岗的，每查实一人无相应执业资格扣5分， 但最多不超该项基本分值，下同。
日常监管
40
。
①未及时为本统筹区外的异地就医参保人员和异地就医经办机构提供必要
服务的扣10分；
11
异地就医管理规范 程度
②票据打印不完整、不准确，未主动及时为参保患者提供标准格式的门诊 费用清单，住院费用清单、住院费用单及发票等的扣10分；
日常监管
20
③未能按照社保部门要求按时按质完成省平台、国家跨省联网结算平台上
。
（150分）
①医保管理科（股、室）未完成组织各医疗科室学习医保政策1次及以上
的（以学习记录、签订表等资料为准）扣5分；
5
医保政策学习宣传
②医疗机构未按规定在显著区域张贴医保政策海报、摆放小册子、宣传片 等资料的扣5分； ③未及时更新医保政策宣传资料的扣5分；
资料及现场 检查
20
④按医疗机构级别抽查3-10名不等工作人员回答医保政策问题（主要以当
支出关系的，每查实一例扣10分； ③医嘱与医疗费用结算清单不一致的，每例扣10分；
资料及现场 检查
50
④未按规定指导参保人正确填写表格办理门诊登记或变更业务的，每查实
一例扣5分。
①入院标准掌握不严、轻病住院的，每查实一例扣20分；
17
执行入、出院标准
②住院期间分解住院、该出院不出院、不该出院强制出院（未达到临床治 愈、基本治愈或好转）的，每查实一例扣20分。病人拒绝出院，且医院已 与社保经办机构做好备案及经社保经办机构核实的除外。
9 住院就医服务
①未及时为参保群众办理住院手续的，每人次扣5分； ②未将规定门诊费用纳入住院费用Biblioteka Baidu销的，每人次扣5分。
日常监管 20
①未按规定核实参保人身份信息，每人次扣5分；
二、服务管理 （150分）
10
本地就医管理管理 服务
②未及时为参保人办理费用结算手续的（如因不可抗力或不可预知事件导 致未能及时结算的除外），每人次扣5分； ③未及时为参保人出具费用结算相关票据、病历等资料的，每人次扣5分
年医保、社保宣传海报和政策小册子为准），不能正确回答一题扣1分。
实际得分
6 医保相关标识
①未按规定悬挂或损坏、丢失、转移“定点医疗机构”标牌的扣5分；
②未在显著位置公示医院科室分布图、就医流程图的扣5分； ③未在就医场所公示医护人员基本人员信息的扣5分；
现场检查 20
④未按规定设置医保投诉电话、意见本（或箱）、咨询服务台的扣5分。
资料及现场 检查
40
③住院期间未办理请假手续而离开医院的，每查实一例扣10分。
18
出现挂床、叠床住 院
挂床、叠床住院的，每查实一例扣30分。
19
执行转院、转诊标 准
不按规定办理转院、转诊手续的，每查实一例扣20分。
现场检查 30 抽查病例 20
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类别（共八项） 序号
考评内容
考评方法与得分标准
现场检查
40
2
医疗机构参加社会 保险
不按规定为在职人员缴纳社会保险费的，每查实一人扣15分。
日常监督 15
①二级及以上医疗机构未按规定建立医保管理组织、一级医疗机构未按规
定配备专（兼）职人员的扣10分；
3
配备医保管理组织
②医疗机构未出台医保管理工作制度及年度工作计划，及明确职责分工的 扣10分；
资料检查
15 诊疗规范方面
三、质量管理 （250分）
16 住院病例检查
①查实住院、特定病种门诊不合理诊疗，每人次扣5分；
②查实住院、特定病种门诊不合理用药，每人次扣5分；
资料检查 35
③查实住院、特定病种门诊不合理使用医疗服务项目，每人次扣5分。
①病历未准确记录参保人身份信息的，每查实一例扣5分；
②病历记载不清楚、不完整的，不能准确反映病情变化与诊疗活动及费用
线工作，扣20分。
①不按规定执行医疗收费标准的，每查实一例扣5分；
12
医疗收费标准明码 标价
②常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的扣5分； ③查看医院的收费系统，不符合物价部门规定的扣5分；
④不能提供正规医疗费用发票及清单的，每查实一例扣5分。
现场检查 30
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类别（共八项） 序号
考评方式 基本分值 扣分分值及依据 实际得分
20 医保药品备药
①住院期间，要求参保人到其他医疗机构或零售药店购买医保目录范围的
药品且不为参保人办理补记帐手续，导致该费用不能报销的，每发现一例
扣10分；
日常监管 30
②未设立查询或不告知参保人药品在基本医疗保险目录中的支付范围的，