病历证明书

委托书

委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电

话：

受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：

委托内容如下：

本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴

定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复

印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后

受托人：

年年月日

注明：签名必须手写，打印一律无效篇二：xxx医院病历证明模板病假专用

xxx医院病历证明模板

病历记录

姓名：蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期

篇三：病历复印申请书

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书

启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，

住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年月日

…………………………………………………….…..………………………………..

病历复印申请书

启东市南阳镇社区卫生服务中心：

患者于年月日在你院科住院治疗，住院号体复印

内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

1、门(急)诊病历□

2、入院记录□

3、体温单□

4、医嘱单□

5、化验单(检验报告) □

6、医学影像检查资料□

7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□

10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□

申请人签名：

申请人身份证号：

年月日

……………………………………….…………………………………………………

科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

年月日

…………………………………………………………………………………………

医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：

盖章年月日

病历复印相关说明

根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：

申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。

申请人为患者本人：患者的有效身份证明。

申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。

公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。

病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。

复印病历按规定收取复印费： a4纸：1元∕张。

附：《医疗机构病历管理规定》部分条例

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请(转载于:病历证明书)人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

篇四：病历复印证明

病案室：

兹有xxx（性别女x，身份证xxx），前来复印患者xxx（性别x，身份证号xxx）的病历资料，请予以办理，谢谢！

医务部

xx年xx月xx日篇五：允许复印的病历内容

嘉祥县第三人民医院病案复印规定

一、允许复印的病历内容包括：门（急）诊病历；住院病历中的首页、出院记录、入院记录、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、体温单等客观资料。

二、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安、司法机构。

三、病历复印申请人需提供如下证明材料：

１．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。

２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。

３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。

４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。

６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。

四、病案复印件应加盖“嘉祥县第三人民医院医务科”的骑缝章。

注：患者近亲属包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、（外）祖父母、（外）孙子女。