医院病历管理规定
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医疗机构病历保管规定
1.医疗机构应制定病历保管风险预案，包括但不限于火灾、水灾、盗窃、系统故障等突发事件的处理流程。
2.医疗机构应定期进行风险评估和应急演练，提高应对突发事件的能力。
3.一旦发生病历保管风险事件，医疗机构应立即启动应急预案，采取有效措施，减少损失，并及时报告上级部门和患者。
八、病历保管的持续改进
（2）电子病历应采用加密、备份、权限控制等技术手段，保障病历数据的安全。
（3）医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。
（4）电子病历的存储期限应与纸质病历一致，并按照国家相关规定执行。
四、病历的借阅与销毁
1.病历的借阅
（1）医疗机构应制定病历借阅管理制度，明确借阅流程和审批权限。
2.病历保管部门应配备具备相关专业知识和技能的人员，负责病历保管的具体实施。
3.医疗机构其他相关部门应协同配合病历保管部门，确保病历保管工作的顺利进行。
三、病历保管的具体要求
1.纸质病历保管
（1）病历应按照规定格式和要求填写，确保字迹清晰、完整。
（2）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）借阅病历应填写借阅申请表，经审批同意后方可借阅。
（3）借阅病历应在规定时间内归还，不得逾期。
（4）借阅病历应保持整洁，不得涂改、损坏或遗失。
2.病历的销毁
（1）医疗机构应制定病历销毁管理制度，明确销毁流程和审批权限。
（2）病历销毁应遵循国家相关规定，确保病历信息不可恢复。
（3）病历销毁应在病历保管部门负责人监督下进行，并做好销毁记录。
（3）病历应采用专用的病历夹或病历袋进行封装，并在封面标注患者姓名、就诊日期、病历编号等信息。
（4）病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用库房内，库房温度应控制在15-25℃，相对湿度应控制在40%-60%。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则为规范医疗机构病历管理工作，提高医疗质量，保护医疗机构和医务人员合法权益，订立本规定。
第二章病历的编写第一条医疗机构应当实行电子病历，医务人员在病人首次就诊时，应当向病人询问病史，并将病人的基本情况、重要症状、初步诊断和治疗计划等内容记录在病历中。
第二条病历应当坚持真实性原则，医务人员在病历中应当照实记录诊治全过程和治疗效果，不得伪造、篡改、删除病历内容。
第三条医务人员应当将试验室检查结果、影像学检查等医学记录依照规定整理归档，并将结果与病历相关内容进行贴合，确保诊疗关联性的完备性。
第四条病例的书写应当遵从医学、语言、文字、文化等方面的规范，书写要规范、清楚、易于阅读和理解，不得使用口语化、俚语化语言，避开字体、字迹模糊、笔迹潦草影响病历的可读性。
第三章病历的保存与保管第五条医疗机构应当设立病历库，保管各类病历材料，实行授权实名使用制度。
第六条医疗机构应当建立病历保存制度，将病历原始数据保存至少20年，将其他病历材料保存至少10年。
第七条医疗机构病历电子存储内容不得违反相关保密规定，保障病历信息安全，确保不被泄漏或篡改。
第八条病历材料应当分类存放、整齐划一，依照时间、疾病、科室等分类整理，实现快速检索和查询，病历保存期满后，依据锁定管理制度进行销毁或归档。
第九条病历信息可用于医疗机构的管理、医疗教学和讨论等，但必需事先规定使用的范围和目的，并经过有关程序的审批，同时涉及到病人信息的保密保护，不得违反相关规定。
第四章病历的查阅与调取第十条对于某一病人的病历使用，应当实行授权实名制度，并严格掌控查阅权限。
第十一条病人及其家属对于本人的病历有权查看，并有权要求补充、更正病历中的错误、冲突等内容，医务人员应当予以积极帮助，并依据程序予以整改。
第十二条病历涉及到外界查询的，医疗机构应当确保病人信息的保密，不得违反相关规定。
第五章病历管理的考核与督查第十三条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对病历管理工作进行定期的内部审核和外部评估，落实责任，创新行动。
2023年医院病历管理规定
医院病历管理规定工作与生活中常常需要使用到病历,病历管理,管理规定相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下医院病历管理规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。
篇1:医院病历管理规定医院病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。
在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务处门诊部病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行"病案质量三级管理制度'一级管理：主治医师(质控医师)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。
二级管理：病案室检查出院病历，准时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。
医院病历管理规定
医院病历管理规定第一条为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医院管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医院应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医院建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医院负责保管；没有在医院建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医院负责保管。
第五条医院应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医院有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医院应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医院建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医院指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医院指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医院应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医院应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。
xx医院病历管理制度
xx医院病历管理制度一、病历管理的基本要求1. 病历的记录应当及时、完整、准确。
医务人员在患者诊治后应当及时记录病历内容，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗过程等，确保病历资料的完整性和准确性。
2. 病历应当详细、清晰、可读。
记录的内容应当详细具体，表达清晰明了，书写应当规范工整，以便于医务人员的查阅和使用。
3. 病历应当严格保密。
医务人员应当认真履行保密义务，严格遵守有关法律法规和医院规定，保护患者的隐私权，保证病历资料的安全性。
4. 病历应当依法保存。
医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，保证其可追溯性和完整性。
二、病历管理的流程1. 病历的记录和整理：医务人员应当在患者就诊时认真记录相关信息，包括病史、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
记录完毕后，应当及时整理病历，分类归档，便于后续查阅和使用。
2. 病历的审核和签名：病历记录完成后，应当经过主治医生审核确认，并签字盖章。
医生签名是对病历内容的认可和责任的承担，是病历合法有效的保证。
3. 病历的传递和使用：病历应当按照规定流程传递给其他医疗人员或部门使用，确保医务人员的协同工作和医疗服务的连续性。
同时，在病历的使用过程中应当注意保护患者隐私，避免信息泄露。
4. 病历的保存和销毁：医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，确保其安全性和完整性。
对于已经完成治疗的病历，应当按照规定程序进行销毁，避免泄露患者隐私。
三、病历管理的监督和评估1. 病历管理人员应当定期对医院的病历管理工作进行评估和监督，检查记录的完整性和准确性，及时发现和纠正问题，保证病历管理的规范性和有效性。
2. 医院应当建立健全的病历管理考核机制，对医务人员的病历管理工作进行考核评价，激励表现优秀的医务人员，对不符合规定的行为进行纠正和处理。
四、病历管理的技术保障1. 医院应当配备完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理，便于记录、传递和使用。
2024年医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1（约609字）一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
医院病历管理制度篇2（约601字）为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。
一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。
二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。
三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。
四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。
五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。
六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。
七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。
2024年医疗机构病历管理规定
急诊病历
特殊检查及治疗病历
强调快速、准确地记录患者主要症状、体 征、初步诊断和急救处理措施，以便及时 救治。
针对特殊检查如内窥镜、影像学等及特殊治 疗如放疗、化疗等，应详细记录检查治疗过 程、结果及患者反应等信息。
常见问题及注意事项
常见问题
字迹潦草、涂改不规范、重要信息遗漏、诊断依据不足等。这些问题可能导致 病历质量下降，影响医疗质量和患者安全。
采用分层、模块化设计，确保系 统稳定性、可扩展性和安全性。
硬件设施
包括服务器、存储设备、网络设备 等，确保系统高效、稳定运行。
软件系统
包括操作系统、数据库管理系统、 电子病历应用软件等，满足医疗业 务需求。
数据采集、存储和传输标准
数据采集标准
制定统一的数据采集规范，确保数据准确性、完整性和一致性。
2024年医疗机构病 历管理规定
演讲人：
日期：
目录
• 病历管理概述 • 病历书写规范与要求 • 病历保存、归档与借阅制度 • 电子病历系统建设与应用 • 质量监督、评价与改进机制 • 法律责任与纠纷处理途径 • 培训、宣传与普及工作
01
病历管理概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档 案的重要组成部分。
明确借阅病历的条件，如 医疗、教学、科研等需求 ，同时确保借阅人员具备 相应的资质和权限。
借阅程序
设定严格的借阅程序，包 括申请、审批、登记、归 还等环节。
借阅责任
借阅人员需对借阅的病历 承担保管责任，确保病历 在借阅期间的安全和完整 。
04
电子病历系统建设与应用
医疗机构病历管理规定(2024年版)
医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。
特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。
病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。
7. 定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
8. 人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。
三、病历书写1. 书写原则：a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。
b. 及时书写，确保病历内容的时效性。
c. 规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。
d. 完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。
2. 书写要求：a. 采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。
b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
c. 医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。
最新版医疗机构病历管理规定
最新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守，确保病历的完整性、真实性和准确性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定期限保存，纸质病历与电子病历同步管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。
涉及纠纷、诉讼的病历，应保存至纠纷、诉讼结束后不少于2年。
3. 病历保存方式：采用专用病历柜或病历室进行保存，确保病历的安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变。
4. 病历保存要求：病历应按照规定顺序摆放，便于查阅。
病历柜或病历室应定期进行清洁、整理，保持环境整洁。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历保存的监督与检查：医院应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
b. 病历内容应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。
c. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔。
d. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、方言和土语。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
b. 住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、出院记录等。
3. 病历书写及时性a. 门（急）诊病历应在就诊当日完成。
医疗机构病历管理规定（四篇）
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。
本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。
第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。
第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。
第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。
第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。
第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。
第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。
第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。
第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。
第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。
第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。
第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。
第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。
第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。
第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。
第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。
第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。
第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。
《医疗机构病历管理规定(2013年版)》
六、病历的隐私保护
6.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，严格保护患者个人信息。
6.2医疗机构应建立健全患者隐私保护制度，规范病历查阅、复制、传输等行为。
6.3未经患者同意，医疗机构不得向无关第三方提供患者病历信息，法律另有规定的除外。
二、病历书写与保存
2.1病历书写应当客观、真实、准确、及时，内容包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等。
2.2病历应当使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
2.3病历应当按照以下规定保存：
（1）门（急）诊病历：自就诊之日起不少于15年；
（2）住院病历：自患者出院之日起不少于30年；
11.4对病历管理存在严重问题的医疗机构，卫生行政部门应依法予以处罚，并追究相关责任人的责任。
十二、病历的持续改进
12.1医疗机构应持续关注病历管理工作中存在的问题和不足，不断优化管理流程。
12.2医疗机构应鼓励医务人员积极参与病历管理改进工作，提出意见和建议。
12.3医疗机构应定期对病历管理改进措施进行评估，确保改进措施的有效性。
6.4医疗机构应定期对医务人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
七、病历的查阅与复制
7.1患者及其法定代理人、授权委托人有权查阅、复制其病历资料。
7.2医疗机构应当为患者及其代理人提供便利条件，确保病历查阅、复制的及时、准确。
7.3查阅、复制病历资料应当遵守医疗机构的规定，不得损坏病历，不得泄露患者隐私。
十八、病历的反馈与改进机制
16.5医疗机构应建立健全病历反馈机制，鼓励患者和医务人员提供改进建议。
医院病历管理规定
医院病历管理规定seek； pursue； go/search/hanker after； crave； court； woo； go/run after医院病历管理规定1、为了加强医院病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据卫生部医疗机构病历管理规定制定本规定.2、医院由医务科病案室专职人员,具体负责病案的保存与管理工作.3、门急诊病历,由患者负责保管.住院病历在运行过程中,由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案,由病案室收集,经登记、分类、统计后归案.4、各科室应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历.因科研、教学需要查阅病历的,必须填写申请单,经医务科审批通过后,到病案室登记,现场查阅,阅后应当立即归还.不得泄露患者隐私.6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时,应由本科专门人员负责携带和保管.7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：1患者本人或其代理人：2死亡患者近亲属或其代理人；3保险机构.8、医务科负责受理复印病历资料的申请.受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明；2申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4申请人为死亡者近亲属代理的人,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外.9、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助.10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志即入院记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录.11、受理复印病历资料申请后,如果是运行病历,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供.12、受理复印运行病历申请后,由医务科通知病区,将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室,并在申请人在场的情况下复印.复印的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记.13、医院复印病历资料,按照物价部门规定收费.14、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历.封存的病历由医务科保管.封存的病历可以是复印件.15、病案的查阅参照本规定执行.首页12尾页。
医院门诊病历管理规定
医院门诊病历管理规定第一章总则第一条为规范医院门诊病历的管理，确保病历的安全和完整性，提高门诊病历的质量，依据相关法律法规和医院内部管理要求，订立本规定。
第二条本规定适用于医院的门诊病历管理工作，包含医生、护士、病案室及与病历相关的其他工作人员。
第三条门诊病历必需真实、准确、完整、规范，且应当依照规定自动保管和妥当保管。
第二章门诊病历的创建与记录第四条医院门诊病历的创建应当由经过相关培训和具备相应职称的医务人员负责。
第五条医生应当在每位门诊患者就诊时，依照病历记录要求，逐一完整记录患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案以及医嘱等内容。
第六条医生记录的门诊病历应当使用清楚、规范、易于理解的文字，不得使用模糊或难以辨认的字迹。
第七条医生记录的门诊病历应当及时填写，不得忘掉或延后记录，并应当在就诊结束后及时签名。
医生记录病历时，应当遵守医学伦理，保护患者的隐私权，严禁在病历中显现与患者个人隐私相关的信息。
第九条医生在记录门诊病历时，应当遵守相关法律法规和医院管理规定，不得隐瞒、窜改或删除病历中的任何信息。
第十条医生应当在填写门诊病历时，充分考虑患者的实际情况，认真记录患者的病情和治疗过程，确保病历的连续性和完整性。
第三章门诊病历的保管与传递第十一条医院应当建立完善的门诊病历保管制度，确保门诊病历的安全可靠。
第十二条医院门诊病历应当依照规定的时间进行归档，并采取防火、防水、防盗等措施，确保病历的安全。
第十三条医院门诊病历应当依照国家和医院的规定进行保管，最短保管时间不得少于15年。
第十四条医院门诊病历不得随便外借、离院或销毁，离院或停诊的医生应将病历及时归还医院病案室或交接给接班医生。
第十五条医院门诊病历在传递过程中，应当采取安全可靠的方式，确保病历不丢失、不被窜改。
医院门诊病历的传递必需经过双方医务人员的签章确认，并在传递单上填写相关信息。
第十七条医院门诊病历的查询和复印应当依照医院管理规定和相关法律法规进行，未经批准，任何人不得随便查询患者的门诊病历。
医院出院病历归档管理规定
医院出院病历归档管理规定一、目的医院出院病历归档管理规定的目的在于规范医院的病历归档工作流程，保证病历信息的安全性、完整性和准确性，提高医院的工作效率和服务质量，同时为医院内部的教学、科研和医疗保险结算等工作提供准确的依据。
二、适用范围本规定适用于医院内所有科室的病历归档管理，包括住院病历、门诊病历和急诊病历等。
三、归档要求1. 归档顺序：病历应按照住院号、诊疗号或门诊号的顺序进行归档，并根据不同科室的归档要求做出相应区分。
2. 包含内容：归档的病历必须包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查报告、医嘱、治疗计划和病情进展等重要信息。
3. 完整性检查：在归档之前，医务人员应仔细检查病历的完整性，确保所有必要的病历文书都存在，并及时补充缺失的信息和签名。
4. 粘贴规定：病历的每一页必须按照顺序粘贴，不得有漏页或乱序的情况。
粘贴时应尽量避免遮挡重要信息，如有需要，应使用透明胶带进行修复。
5. 标签规定：每本病历应粘贴标签，标注患者的姓名、住院号或者门诊号、归档日期和责任科室等信息，以方便检索和管理。
四、归档管理1. 责任分工：医院应设立专门的病历归档管理岗位，由专职人员负责病历的归档、整理和管理工作，确保一切符合规定进行。
2. 归档位置：医院应设置统一的归档室，保证归档工作的集中管理。
归档室应符合保密、安全和防火的要求，如有特殊要求，应进行相应的改造。
3. 档案编号：每本病历应按照医院的档案编号体系进行编号，并录入电子系统进行备份，确保病历的可追溯性和完整性。
4. 存储期限：病历的存储期限依照国家有关规定执行。
一般来说，住院病历的存档期为30年，门诊病历和急诊病历的存档期为15年。
存档期满后，可以进行销毁处理。
5. 安全措施：医院应采取一系列安全措施，包括但不限于门禁管理、防火防水、备份存储以及定期的保密教育和培训等，以确保病历信息的安全和保密。
6. 检索权限：医务人员应按照岗位权限规定进行病历检索。
门诊病历管理规定
门诊病历管理规定一、前言为确保门诊病历的完整性、连续性和准确性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定旨在规范门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作，保障患者和医务人员的合法权益。
二、病历保存管理1. 门诊病历由医务人员负责保存，患者就诊结束后，应立即将病历放入指定地点，确保病历安全、整洁、有序。
2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
如遇特殊情况，需延长保存期限的，应报请院领导批准。
3. 门诊病历保存场所应具备以下条件：（1）防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）保持室内清洁、干燥、通风；（3）设立专门的病历柜或病历架，分类存放，便于查找；（4）指定专人负责管理，确保病历安全。
4. 门诊病历保存过程中，禁止以下行为：（1）随意更改、涂抹、撕毁病历；（2）将病历借给他人使用；（3）私自将病历带出保存场所；（4）其他可能损害病历完整性和真实性的行为。
5. 门诊病历管理人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时报告并处理。
同时，应做好病历保存环境的维护，确保病历质量。
6. 门诊病历的销毁应按照相关规定进行，经院领导批准后，由专人负责监督实施。
销毁过程应有详细记录，并存档备查。
遵循本规定，切实加强门诊病历的保存管理工作，有利于提高医疗服务质量，保障患者权益，为构建和谐医患关系奠定基础。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历内容应规范、清晰，不得随意涂改、撕毁；（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔；（4）病历书写过程中，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（2）主诉：患者就诊时的主要症状和伴随症状；（3）现病史：患者本次发病的症状、体征、病程、治疗经过等；（4）既往史：患者既往重大疾病、手术、过敏史等；（5）家族史：家族中遗传性疾病、恶性肿瘤等；（6）体格检查：全身各系统检查结果；（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等；（8）诊断：初步诊断和最终诊断；（9）治疗：治疗方案、药物使用、治疗经过等；（10）医嘱：对患者治疗、护理、复查等方面的指示。
医院病历管理规定
医院病历管理规定一、前言医院作为一个专业的医疗机构，病历是医生和患者之间交流的重要工具，也是医院管理和质量控制的重要依据。
为了规范和提高病历管理的质量，保障患者的权益，特制定本规定。
二、病历的定义和要求病历是医生根据患者的临床信息而记录的一份文书，包括病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
在记录病历时，需满足以下要求：1. 病历应准确、完整地反映患者的病情；2. 病历应按照时间顺序进行记录，确保信息的连贯性；3. 病历应使用专业术语和符号，确保医疗专业性；4. 病历应包括患者本人的基本信息，如姓名、年龄、性别等；5. 病历应及时修改和更新，确保内容的准确性和时效性。
三、病历的管理流程为了保证病历的管理和使用的规范性，我们制定了以下管理流程：1. 病历的填写(1) 在问诊过程中，医生应细致地了解患者的病情，详细记录病史；(2) 医生应进行全面的体格检查，并及时记录相关信息；(3) 医生应根据患者的临床表现和检查结果进行诊断，并制定科学的治疗方案；(4) 医生应及时将所有记录整理成病历，确保病历的完整性。
2. 病历的归档与保管(1) 归档：医院应规定统一的归档要求和流程，确保病历的有序归档；(2) 保管：医院应建立完善的病历保管制度，并明确责任人，定期检查病历的保管状况。
3. 病历的查询和使用(1) 查询：医务人员可以根据患者的基本信息或就诊时间进行病历的查询；(2) 使用：医务人员在进行诊疗工作时，应查阅患者的病历，了解患者的病情和过往治疗情况。
4. 病历的修改和更新(1) 修改：医生在发现病历有错误或不完善的地方时，应及时进行修改；(2) 更新：医生在进行治疗方案调整或患者情况变化时，应及时更新病历。
四、病历的保密和安全为了保护患者的隐私和病历信息的安全，医院制定以下保密和安全措施：1. 保密(1) 医务人员应严格遵守医疗保密法规，保护患者个人隐私；(2) 禁止未经授权的人员查阅和复制病历信息；(3) 禁止私自泄露患者病历信息，如发生泄露行为，将依法追究责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院病历管理规定
1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。
2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。
3、门(急)诊病历，由患者负责保管。
住院病历在运行过程中，由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。
4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。
7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：
（1）患者本人或其代理人：
（2）死亡患者近亲属或其代理人；
（3）保险机构。
8、医务科负责受理复印病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
12、受理复印运行病历申请后，由医务科通知病区，将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室，并在申请人在场的情况下复印。
复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。
13、医院复印病历资料，按照物价部门规定收费。
14、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。
封存的病历由医务科保管。
封存的病历可以是复印件。
15、病案的查阅参照本规定执行。
首页12尾页。