铅中毒的诊断治疗

铅中毒的诊断治疗—临床教学查房教案

浙江省金华市中心医院急诊科毛云

教学查房计划书

（一）依托病例：

病史简介：患者，男性，34岁，因“腹部胀痛5天”于2013-9-29 15:22收住我科。患者5天前无明显诱因下出现腹痛、腹胀，有里急后重感，无排便。曾在当地医院治疗，症状未见明显好转，腹痛较前加重，遂来我院。予查全腹增强CT示：盆腔少量积液，腹部血管未见明显异常。追问个人病史，在塑化剂厂上班一年，有可疑长期重金属接触史。

既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认重大手术、外伤史，否认高血压、糖尿病等病史。

体格检查：T：37.1℃，P57次/分，R19次/分，BP163/84mmHg

神志清，精神稍软，心音适中，律尚齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力基本正常，病理征阴性。

辅助检查：2013.9.28本院全腹增强CT（影像号：684785）示：盆腔少量积液，腹部血管未见明显异常；2013.9.28本院腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常；2013.9.28腹部X线（R1766967）：腹部未见明显异常。

（二）教学过程：

1.请对该病例的主要特征进行总结。

答：1、青年男性2、有可疑长期重金属接触史，5天前无明显诱因下出现腹痛、腹胀，有里急后重感，无排便3、查体：BP163/84mmHg，神志清，精神稍软，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性。

2．根据上述病例特点，患者的腹痛、腹胀应考虑什么疾病？

答：首先考虑铅中毒。

3．下一步拟行什么检查？

答：血清重金属初筛检测、电子胃镜检查、血清淀粉酶检查

2013.9.28本院铅初筛检测：839ug/l，镉初筛检测5.40 ug/l（次日回报）

2013.9.28本院血清淀粉酶检查正常

2013.9.29本院电子胃镜检查提示慢性浅表性胃炎

4.针对该患者，下一步如何治疗？血液净化驱铅治疗？予“EDTA类金属螯合剂、DMSA

类竞争性解毒剂”药物排铅治疗？两者联合治疗？

该患者选择了血液净化（血液灌流）驱铅治疗及予二巯基丙磺酸钠针、硫代硫酸钠针等排铅对症处理。

5.从该病例出发，对铅中毒的诊断与治疗进行讲解。

（三）本次教学中需要注意或说明的要点

成人铅中毒在临床上十分少见，是一个容易误诊的疾病，表现为腹痛待查的鉴别诊断较多，需一一排除常见病多发病，然后考虑少见病的思路。铅及其化合物进入机体后能对神经、造血、消化、肾脏、心血管和内分泌等多个系统产生危害。排铅药物是人们为了防止铅吸收和铅损伤，而天然提取或人工合成的药物，它可以在体内与铅相互作用，从而减少铅在人体内储留的时间，尽可能降低铅的毒性及其对人体的危害。排铅药物包括：EDTA类金属螯合

剂，主要代表为：依地酸二钠钙(CaNa2EDTA)、DMSA类竞争性解毒剂，主要代表为：二

巯基丁二酸(DMSA)。采用药物驱铅治疗需要注意以下几点：

（1）驱铅治疗降低铅负荷的前提是环境中的铅已经得到妥善处置。

（2）在进行驱铅治疗时，需确保患者已经脱离铅源。在未脱离铅暴露源的情况下进行驱铅治疗，有时反而会增加铅的吸收。

（3）有研究认为，一次驱铅治疗只能排出机体总铅负荷的约2%，且驱铅治疗到底能从脑组织中清除多少铅还尚不清楚。

（4）排铅不彻底，蓄积在骨组织和脏器的铅于一定条件下又能重新进入血液，再度呈现铅毒性损害。

药物驱铅治疗后要进行随访。依地酸二钠钙治疗结束后，应每周门诊随访，共4-6周，然后每月门诊随访一次，共12个月。二巯基丁二酸治疗结束后，可隔周随访一次共3-4次，然后每月一次共4-6次。随访的内容包括：血铅测定、铅中毒有关的症状和体征，以及环境状况的改善情况等。

教学经验总结：

通过本例教学查房

（1）培养学生提炼病史主要信息能力。

（2）让学生通过病史分析做出初步诊断，知道下一步的处理措施，并能区分哪些是最重要最优先需要检查的项目。

（3）使学生对于铅中毒的诊断与治疗，治疗过程中的注意事项等有初步了解。