脑挫裂伤 护理查房

九、护理措施
5、电解质紊乱
定期遵医嘱检查病员的各项生化指标，如有异常，及 时报告医生，遵医嘱用药。密切观察钠、钾的指标值， 预防低钾血症的发生。
九、护理措施
6、潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血
①严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、 呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。 ②保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和 呕吐物，持续输氧。
护理查房
脑挫裂伤
神经外科-陈敏
一、定义
脑挫裂伤： 是常见的原发性脑损伤，包括脑挫 伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较 轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管 和脑组织同时有破坏，伴有外伤性蛛网 膜下隙出血。由于两者常同时存在，合 称为脑挫裂伤。
二、病理生理
脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于 额极，颞极及其基底。脑挫裂伤后早 期的脑水肿多属血管源性，随后因脑 组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，引 起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反 应多在伤后3-7日内，此期间易发生颅 内压增高，甚至脑疝。
八、护理问题与诊断
1、清理呼吸道无效 2、有感染的危险 3、意识障碍 4、体温过高 5、电解质紊乱 6、潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血 7、营养失调，低于机体需要量 8、有皮肤完整性受损的危险 9、废用综合征 10、便秘 11、生活自理缺陷 12、知识缺乏
九、护理措施
1、清理呼吸道无效
1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4 监测体温每4小时1次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小 时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。 （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物 反流入气道
九、护理措施
10、便秘
1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗粮等高纤维食物。 2、健康教育，帮助患者及家属正确认识正常排便习惯 的意义和获得有关排便的知识。 3、选取适宜的排便姿势。 4、腹部环形按摩（顺时针）。 5、使用简易通便剂，如开塞露，果导等。 6、为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，给 予心里安慰。
九、护理措施
4、体温过高
降温过程中应注意： （1）酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性 心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每 半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人 受凉。
(3)病情监测： 意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、 皮肤及营养状况等。
九、护理措施
4、体温过高
1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴， 置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温。 3 降温30分钟后复测体温并记录。
九、护理措施
3、意识障碍
(1) 休息与安全： 急性期绝对卧床休息，可抬高床头 15 ～30°，以减轻脑水肿；谵妄、 躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格 限制探视，避免各种刺激。
(2) 生活护理： 营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、 不能自 口进食者，应予鼻饲流汁。 协助翻身 协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等
七、入院后治疗
药物治疗：
①脑苷肌肽4ml静滴qd（营养脑神经） ②红花注射液20ml静滴qd（活血化瘀） ③小牛血1.2g 静滴 qd（改善脑部血液循环) ④甘露醇125ml静滴q6h(降低颅内压） ⑤维C3g加氯化钾1g静滴 qd（补充电解质） ⑥15AA氨基酸250ml静滴（营养支持） ⑦盐酸溴己新4mg静滴q12h（稀化痰液） ⑧磷酸氢钾4ml静滴 qd（补充电解质）
七、入院后治疗
11月13日CT （意识呈嗜睡状）
七、入院后治疗
11月14日CT （意识呈昏睡状）
七、入院后治疗
11月14日，病员意识加深呈昏睡状，急诊CT提示颅内出血进一 步增加，经积极完善相关术前准备，于18:58送入手术室，在全 麻下行“右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压 术”，术后会ICU治疗。 病员于11月16日由ICU转入我科，神志呈嗜睡状，双瞳对等约 2.0mm，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外 血浆引流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压 及保留尿管通畅，固定。 11月16日行PICC置管术。 11月17日拔除双根血浆引流管。
十、效果评价
病人在住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息 发生，SpO2>95％，未发生泌尿系及颅内感染，未发 生脑疝，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼，病 员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧床 期间，生活需要得到满足，病员舒适，未发生口腔炎， 未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。
三、临床表现
① ②
③ ④
意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤 后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度， 范围直接相关。 局灶症状和体征 依损伤部位和程度的不同而不同。 如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束 症 ，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞叶前端 等“哑区”可无神经系统损伤的表现。 头痛，呕吐 与颅内压增高，自主神经功能紊乱 或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜 刺激征，脑脊液检查有红细胞。 颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。
(1)保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及时 更换湿的床单和衣服。 （2）使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次。 （3）按摩受压部位，温水擦洗皮肤。 （4、护理措施
9、有废用综合征的危险
1、患侧肢体给予一定的被动活动，如在 床上训 练时间从5-10分钟开始，逐渐增加到30-45分 钟，不可过度用力。 2、保持瘫痪肢体功能位置足底穿硬板鞋，防止 足下垂。 3、被动运动关节和按摩肢体，以免形成关节强 直，手足挛缩，变形和神经麻痹。
四、治疗
治疗原则：以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应， 预防并发症。
1.非手术治疗 ① 静卧，休息，床头太高15º -30º ，宜取侧卧位。 ②保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。 ③营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 ④应用抗菌药预防感染。 ⑤对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 ⑥严密观察病情变化。 ⑦预防脑水肿 可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低 颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低脑代谢。 ⑧促进脑功能恢复 2.手术治疗
③注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量 减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。
九、护理措施
7、营养失调，低于机体需要量
1.每日给予两次口腔护理，保持口腔无异味。.
2.注意食物是否符合患者的口味。
3.遵医嘱按时按量静脉营养支持治疗，并记录出 入量。
九、护理措施
8、有皮肤完整性受损的危险
九、护理措施
11、生活自理缺陷
1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏 季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染 的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专 人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
九、护理措施
2、有感染的危险
1.病房内保持相应的湿度，保持病房清洁，清扫时避免尘埃飞扬， 并限制家属探视，控制陪护人员以防交叉感染。 2.遵医嘱及时使用抗生素。 3.严密观察并 监测生命体征变化。 4.保持PICC置管部位清洁无菌，按时换药。护士操作时严格遵守 无菌操作原则，随时观察导管引流伤口有无感染征象，监测生 命体征，如有异常及时报告医生。 5.加强营养，增强抵抗力，给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食. 6.嘱其多喂水，每日会阴擦洗两次，并及时更换引流袋. 7.每2小时翻身拍背一次，保持床单位清洁干燥。
六、实验室及辅助检查
实验室检查：
CT提示（11月24日）： 1、双侧额叶血肿较前大部 分吸收 2、少量蛛网膜下腔出血，较前部分 吸收 3、脑肿胀，较前相似。 4、颅内少量积气，较前稍有吸收。
辅助检查：
白细胞计数：10.4 （4.0—10.0） 血小板：397 （100-300）
七、入院后治疗
11月12日 （意识清楚） 颅内无明显 血肿，予对 症支持治疗。
五、病史介绍：
34床，蒋小波，男性，24岁，因入院前两小时 高处坠落致头部受伤，于2015年11月12日入院，平 车送入病房。入院时查体，T：36.5℃, P:72次/分， R：20次/分， BP：136/89mmHg，神志清除，双瞳对 等约3.0mm，对光反射灵敏，院外呕吐2次，右上肢 及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口已于 急诊科清创缝合，病理征阴性。 入院诊断:1、额叶脑挫裂伤 2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、颅底骨折、气颅 4、头皮裂伤