《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》解读—介入治疗篇共41页文档
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
解读2019年原发性肝癌诊疗规范ppt课件
循环肿瘤DNA （ctDNA）
ctDNA用于肝癌早期诊断 的灵敏度和特异度均优于 血清AFP，还可反应肝癌 术后动态变化。利用特定 基因表观遗传修饰特征， 也可用于肝癌早期诊断。
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年P版P）T学习交流
5
更明确：有典型影像学特征的占位性病变 不需要以诊断为目的的肝穿刺活检
2017版
• 具有典型肝癌影像学特征的占位性 病变，符合肝癌的临床诊断标准的 病人， 通常不需要以诊断为目的 肝穿刺活检 。
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的占 位性病变，肝穿刺活检可获得病理 诊断，对于确立肝癌的诊断、指导 治疗、判断预后非常重要。
• 推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿 刺 1条组织，以便客观对照提高诊 断准确性。
年P版PT）学习交流
6
取材采用“7 点”基线取材法 重视微血管癌栓(mVI)的病理学分级诊断
目的：评估微血管侵犯(mVI)和卫星结节分布 数量和范围等肝癌生物学特征
mVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要 参考依据，应作为常规病理检查指标
病理 分级方法
M0：未发现 mVI
M1(低危组)： ≤ 5 个 mVI，且发生 于近癌旁肝组织
胆管侵犯：有/无
癌周组织及肝病背景
癌周围肝组织：无/肝细胞大、 周围神经侵犯：有/无 小细胞癌变
肝硬化：无/有，小结节/大结 远处转移：未知 节/大小结节混合型
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变， 肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断，可对 明确病灶性质、 病因、分子分型、 为指导治 疗和判断预后提供有价值的信息。
• 肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可 能，仍需定期随访。
任正刚教授：原发性肝癌诊疗规范解读（附视频）
任正刚教授：原发性肝癌诊疗规范解读（附视频）肝癌在线近年来，我国肝癌发病率呈下降趋势，但因为⼈⼝⽼龄化等原因，我国肝癌的粗发病率和死亡率⼀直⾼居不下，⽽且我国每年的新发肝癌病例数和因肝癌死亡病例数占到了世界的近⼀半，肝癌疾病负担仍然严重。
肝癌相关国内外指南区别以国外2018 EASL指南为例：基于⾼证据级别推荐治疗⽅案，根治性⼿术（⼿术、消融）适应证⽐较严格，主要限于早期肝癌治疗；中期肝癌治疗⽅案推荐肝动脉化疗栓塞，可供选择⽅案单⼀；晚期肝癌治疗只推荐系统治疗。
国内卫健委2019版原发性肝癌诊疗规范：根据中国的国情及疾病特征，在规范的指导下，重视个体化特征（肿瘤⼤⼩、位置、肝硬化程度等），确定治疗策略；根治性治疗（⼿术切除、消融）指征较西⽅的指南更宽；也强调联合治疗的重要性；中医中药是我国的传统医学，在肝癌综合治疗中的也发挥作⽤。
相⽐国外指南，国内指南更重视患者个体化决策，治疗⽅案选择更灵活。
01早期肝癌的治疗⽅案选择肝癌早期根治性治疗⽅案：⼿术切除（早期肝癌治疗⾸选⽅法）；⼿术切除（早期肝癌治疗⾸选⽅法）肝移植（具备肝移植适应证）；消融治疗（射频、微波、冷冻、激光、电穿孔、⾼功率聚焦超声）。
消融治疗也是早期肝癌的⼀线治疗选择：5-year OS of 54.0%，类似于⼿术切除。
·肿瘤直径＜3cm，肿瘤不超过3个（最佳适应适应证）。
肿瘤位置、⼤⼩、数量，肝硬化程度，体能状态等是决定选择⼿术切除或消融治疗的重要因素。
⽇本⼀项⼿术切除VS局部消融⽤于早期肝癌治疗远期疗效的研究，虽然是回顾性研究，但样本量⼤，能够反映远期疗效。
在总体⽣存期⽅⾯，⼿术切除优于消融治疗。
复发率也低于消融治疗。
TACE也可⽤于不适合⼿术切除或消融的早期肝癌，特别是肿瘤位置不适合⼿术或消融的患者如Ib期肝癌。
我们科（复旦⼤学附属中⼭医院肝肿瘤内科）的既往发表的数据显⽰，TACE治疗不适合⼿术切除和消融的患者，5-年⽣存期为30.4%。
临床诊疗规范｜原发性肝癌诊疗规范(2019年完整版)
临床诊疗规范｜原发性肝癌诊疗规范（2019年完整版）1、概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%。
因此，本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局于2017年6月主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2 筛查和诊断2.1 肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
原发性肝癌诊疗规范课件
肝功能Child 2 Pugh 分级
• 血清白蛋白( g /L) > 35
28 ~ 35 < 28
• 凝血酶原时间延长( s) 1 ~ 3 4 ~ 6
>6
• 腹水量
无
轻度
中等
• 总胆红素( Lmol/ L) < 34
34 ~ 51 > 51
• 肝性脑病( 级)
无
1~2 3~4
注: 按积分法, 5 ~6 分为 A级, 7 ~9 分为 B 级, 10 ~15 分为 C 级
• ( 4) 对于无血管受侵的患者, 再依据肿瘤数目、 肿瘤最大直径( 均依据 术前影像学结果判断) 进一步分层。对于肿瘤数目 4 个以上的患者, 建 议 TACE 控制肝脏肿瘤, 一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗 也可与消融治疗联合应用。
• ( 5) 对于肿瘤数目 2 ~ 3 个,肿瘤最大直径 > 3cm或单个肿瘤 > 5cm的 患者, 手术切除的生存率高于 TACE,但应注意到部分患者因为肝功能 储备问题或包膜不完整而不能手术切除, 建议对于这部分患者可以采 用 TACE。需要从肝切除技术和肝功能储备两方面判断是否选择手术。 一般认为, 手术切除的患者 Child2 Pugh 评分值应 [ 7 分。对于不能耐 受或不适宜其他抗癌治疗措施的患者, 若符合 UCSF标准, 也可以可考 虑肝移植治疗。迄今为止, 尚没有 TACE 能减少术后复发、 延长生存 时间的证据, 且 TACE 可能带来并
• 内容应包括肿瘤大小和数目、 生长方式、 病理分型、 血管癌栓、 组织学类型、 分化 程度、 包膜侵犯、 卫星灶、 手术切缘、 癌旁肝组织 ( 慢性肝炎的病理分级与分期以 及肝硬化的类型) 、 免疫组化以及分子病理 学指标等。此外, 还可附有与肝癌药物靶向 治疗、 生物学行为以及判断预后等相关的 分子标志物的检测结果,提供临床参考
《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》解读
468肝胆外科杂志 2020 年12 月第28 卷第6期Joama/ q/'Z/eparoh/iary •Surgerj'VWJS,/^. 6，Dec. 2020•热点与观点•《原发性肝癌诊疗规范(2019年版）》解读刘文斌，荚卫东【关键词】癌;肝细胞;诊断;治疗;规范;解读【中图分类号I R 735.7 【文献标识码】C【文章编号】10064761 (2020)06^04684)5原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌(H e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a，H C C)、肝内胆管癌（I n t r a h e p a t i c c h o l a n g i o c a r c i n o m a，I C C)和 H C C-I C C 混合型 3 种不同病理学类型,3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中H C C占85% ~ 90% ,因此本 文中的“肝癌”指H C C[n。
《原发性肝癌诊疗规范（2019年 版）》[1](简称新版规范）距离《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》[2](简称2017版规范）发布尽管间隔时间不长，但期间新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适合中国国情的研究成果。
新版规范在2017版规范的基础上，结合期间国内外肝癌临床研究的实际，修订、更新并形成新版规范，使内容与表述更准确，证据更充分,凸显了肝癌诊治的最新进展。
本文就新版规范的主要更新内容进行解读。
1肝癌的诊断1.1肝癌的影像学检查超声造影检查的优势方面新版规范补充了其在介人治疗后即刻评估疗效方面具有优势。
新版规范增加了超声联合影像导航技术和超声弹性成像内容。
超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段~。
超声弹性成像可检测肝实质和肝内占位性病灶的组织硬度，为明确肝癌手术的可行性提供更多的辅助信息[4'5]。
原发性肝癌与介入治疗详解演示文稿
基础上发生
3、黄曲霉素
被污染的粮油、食物中含有黄曲霉素B1有强烈的致癌作 用
4、其他因素
遗传、水源污染、有机氯类农药、亚硝胺类、华支睾吸虫感 染等
第五页，共32页。
肿瘤分型
第六页，共32页。
转移方式
血行转移
肝内血行转移发生最早、最常见，容易侵犯门静脉分支形成 癌栓，脱落后引起肝内多发性转移灶
泻等
3、全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等
第九页，共32页。
症状体征
4、转移灶症状：咳嗽、咯血、气短，头痛、呕吐和神经定位体征
等
最常见的体征：
肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平； 大小不等结节或巨块，伴压痛；
黄疸常在病程晚期出现； 肝硬化门脉高压者可有脾大、腹腔积液、静脉侧 支循环形成等出现
肝外血行转移以肺多见，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结
淋巴转移
以转移至肝淋巴结最多
种植转移
体腔内器官的肿瘤，当肿瘤蔓延至器官表面时，肿瘤细胞即可脱落 下来随体腔内的液体像播种一样种植于其他体腔器官的表面，形成转 移瘤
第七页，共32页。
自然病程
早期亚临床期
约10个月，影像诊断困难， 肿瘤1-2cm
约
原发性肝癌与介入治疗详解演 示文稿
第一页，共32页。
（优选）原发性肝癌与介入治 疗
第二页，共32页。
肝癌概况
原发性肝癌：简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞
发生的恶性肿瘤。
• 发病率逐年上升，WHO公布的十大肿瘤之一
• 全球每年约100万人确诊为肝癌
• 我国为高发区，发病率从第三位升至第二位
《原发性肝癌诊疗规范》介入治疗
短期效果
肿瘤缩小
介入治疗通过栓塞肿瘤血 管、注入化疗药物等方法 ，使肿瘤体积在短期内明 显缩小，改善患者症状。
疼痛缓解
对于有疼痛症状的患者， 介入治疗后短期内疼痛可 以得到明显缓解，提高患 者生活质量。
肝功能改善
介入治疗可以降低肿瘤负 荷，减轻肝脏负担，使肝 功能得到一定程度的改善 。
பைடு நூலகம்
栓塞后综合征
总结词
栓塞后综合征是指肝癌介入治疗后，由于栓塞剂引起的组织缺血坏死所导致的发热、疼 痛等症状。
详细描述
患者可能出现发热、右上腹疼痛、恶心等症状。治疗上，可给予抗炎、止痛等对症治疗 ，同时密切监测生命体征，及时处理并发症。
肿瘤破裂出血
总结词
肿瘤破裂出血是原发性肝癌介入 治疗中较为严重的并发症，可能 导致失血性休克甚至死亡。
微波消融（MWA）
总结词
微波消融是一种利用微波能量破坏肝癌组织的治疗方法，通过微波辐射在肝癌组织内部产生热量，使肝癌细胞坏 死，达到治疗目的。
详细描述
MWA通常在CT或超声引导下进行，通过细针穿刺至肝癌组织，插入微波辐射器。MWA具有消融范围广、热效 率高、对周围正常组织损伤小的优点，适用于较大的肝癌或多个病灶的患者。
冷冻消融（Cryoablation）
总结词
冷冻消融是一种利用低温冷冻破坏肝 癌组织的治疗方法，通过插入冷冻探 头至肝癌组织，利用低温冷冻使肝癌 细胞坏死。
详细描述
Cryoablation通常在超声引导下进行 ，通过细针穿刺至肝癌组织，插入冷 冻探头。Cryoablation具有微创、安 全、恢复快的优点，适用于较小的肝 癌或不能手术切除的患者。
禁忌症
原发性肝癌诊疗规范之介入治疗讲解材料
提高肝癌诊疗水平的建议和展望
建议
加强肝癌的早期筛查和诊断，提高医生的诊疗水平，加强多学科协作，为患者提供综合 治疗。
展望
随着医学科技的进步，肝癌诊疗将更加精准和个性化，患者的生存率和生活质量将得到 进一步提高。同时，社会和政府应共同努力，加强公共卫生宣传和教育，降低肝癌的发
病率和死亡率。
THANK YOU
发病机制
肝癌的发生是多种因素共同作用的结果，涉及基因突变、细胞增 殖和凋亡失衡、免疫逃逸等多种机制。
肝癌的症状和诊断
症状
肝癌早期症状不明显，随着病情发展可能出现肝区疼痛、食欲不振、乏力、消瘦、黄疸等症状。
诊断
肝癌的诊断依赖于影像学检查、血液肿瘤标志物检测和病理学诊断。常用的影像学检查方法包括超声、CT和MRI 等，血液肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）可用于辅助诊断。病理学诊断是确诊肝癌的金标准，可通过穿刺活检或 手术切除获取组织样本。
பைடு நூலகம் 术前准备
诊断评估
对患者的病情进行全面的评估，包括肝功能、肿瘤 大小、位置以及是否有转移等。
制定治疗方案
根据评估结果，制定个性化的介入治疗方案。
签署知情同意书
向患者及家属详细介绍介入治疗的操作过程、风险 和预期效果，并签署知情同意书。
手术过程
01
02
03
04
建立血管通路
在患者腹股沟区进行局部麻醉 ，并穿刺股动脉，置入导管鞘 。
肝动脉造影
将导管插入肝动脉，注入造影 剂，以明确肿瘤的供血动脉和 血管走行。
栓塞治疗
根据造影结果，选择合适的栓 塞剂，将肿瘤供血动脉栓塞， 阻断肿瘤血供。
药物治疗
在栓塞后，将化疗药物或免疫 药物注入肿瘤供血动脉，以提 高局部药物浓度，增强治疗效 果。
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)ppt课件
没
有
禁
忌
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
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裂 治 疗 • 肝癌破裂是肝癌潜在的致死性并发症，单纯保守治疗在院病死率极高，因此在
最初抢救成功后，应充分评估病人血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是 否可切除，制订个体化治疗方案。
• （1）对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的病人，首选 手术切除（证据等级2）。
原发性肝癌诊疗规范（2019年版）
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
1
•原
发
性
肝
癌
是
目
前
我
国
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
2
和
•（
诊1 断）
借
助
肝
脏
超
声
检
查
联
合
血
清
A
F
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
3
P
理 学 诊 断• （1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织
保存和正确诊断十分重要。
中国肝癌临床分期及治疗路线图
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
6
疗
• 肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗 手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛 盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队 （Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂病 例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治 疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治 疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循 证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。
原发性肝癌诊疗规范之介入治疗2讲课文档
国内临床上最常用
TACE治疗肝癌的依据：
化疗药物
肝癌组织
95%～99%的血供
20%～25%的血供
正常肝组织
70%～75%的血供
TACE
×肝动脉 ×
门静脉
TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法
第三十七页，共77页。
操作程序要点和分类
肝动脉栓塞化疗(TACE)-2
TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉 超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端
第八页，共77页。
治疗策略
TACE治疗中期HCC获益的循证依据
• 荟萃分析显示TACE治疗总体显示生存获益（1978-2002） • 中期HCC患者的中位生存期延长至20月
试验
Lin et al, 1998 GETCH, 1995 Bruix et al, 1998 Pelletier et al, 1998 Lo et al, 2002 Llovet et al, 2002
选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管既 给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消 灭肿瘤。
第十五页，共77页。
数字减影血管造影机
严格掌握临床适应证 规范化和个体化
第十六页，共77页。
• 介入放射学 以影像诊断学为基础,并在影像设备的导向下,利 用经皮穿刺和导管技术等,对一些疾病进行非外科手术治疗或 者以取得组织学、细菌学、生理和生化材料，以明确病变性质 。
• 肿瘤组织，IiP,I在阻断肝癌血供的同时使抗癌约滞留其中缓慢释 • 放，从而发挥栓塞和化疗的双重作用，有效地杀伤残留肿瘤细胞。
第十一页，共77页。
• 局部动脉灌注化疗（TAI）的优点
–局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全身 循环药物浓度明显降低，具有明显的组 织靶向性。