冠心病的危险分层评估
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运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血； 运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有 心肌梗死
世 健 会 中 国 健 康 心 脏 教 育 项 目 社 区 医 生 培 训
有创检查
冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标”
冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除
冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
ST段抬高或新发BBB
正常或非特征性ECG
•检测血清心肌 标志物 •作超声心动图
评价溶栓的禁忌症
开始抗缺血治疗
开始抗缺血治疗
有无缺血/梗塞证据
开始再灌注治疗
目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA
ST段抬高
无
观察8至 12小时
作常规血液检查：
• 全血细胞计数 • 血脂 • 电解质
开始再灌注治疗
无ST段抬高 ST段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI
Q波MI
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急性冠脉综合症
UA临床分型
初发劳力型心绞痛：2个月内新发 恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级
或至少达到Ⅲ级
静息心绞痛：休息时发作，1个月内 梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内 变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高
冠心病辅助检查
无创检查 心电图
胸部x线检查
超声心动图
负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等
其他：运动超声心动图、运动核素显像等
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冠心病辅助检查
有创检查 冠状动脉造影 血管内超声波检查
冠脉内压力导丝
J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm 在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm 无Q波导联上ST段抬高≥1mm
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无创检查
负荷试验——核素心肌显像
负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义
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急性冠脉综合症
UA危险度分层（ACC/AHA）
心绞痛类型 发作时ST 下降幅度 ≤1mm >1mm 持续 时间 <20min <20min TnT或TnI
低危 中危
初发，恶化 A 静息心绞痛，48h内无发作 B 梗死后心绞痛 A 静息心绞痛，48h内反复发作 B 梗死后心绞痛
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稳定性心绞痛
临床诊断
典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影
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急性冠脉综合症
急性冠脉综合症
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无创检查
心电图
稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能
排除严重冠状动脉病变
胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 胸痛失ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病
的可能，但缺乏特异性
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无创检查
胸部X线检查
冠心病患者胸部X线检查常常是正常的
胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示
冠心病的可能性较大
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无创检查
稳定性心绞痛
定义
心绞痛发作1～3月而无明显变化
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稳定性心绞痛
特 点
部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射
性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油
出院
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冠心病及高危者诊断评价重点
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胸痛的诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 持续时间 诱发方式和缓解因素
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冠心病诊断评价
冠心病诊断处理流程
缺血性胸痛病人
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•嚼服阿司匹林300mg •测基础血清心肌标记物
10分钟
评价初始的12导联ECG ECG高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置）
正常 正常或轻度 升高 升高
高危
>1mm
>20min
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急性冠脉综合症
AMI诊断标准（至少具备2条） 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
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稳定性心绞痛
CCS 分 级
Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时 Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 登楼时或情绪激动后 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般
速度行走时
Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作
超声心动图
常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供
某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）
心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、
消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚
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无创检查
负荷试验——活动源自文库板
男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 阳性诊断标准
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有创检查
冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标”
冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除
冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
ST段抬高或新发BBB
正常或非特征性ECG
•检测血清心肌 标志物 •作超声心动图
评价溶栓的禁忌症
开始抗缺血治疗
开始抗缺血治疗
有无缺血/梗塞证据
开始再灌注治疗
目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA
ST段抬高
无
观察8至 12小时
作常规血液检查：
• 全血细胞计数 • 血脂 • 电解质
开始再灌注治疗
无ST段抬高 ST段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI
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急性冠脉综合症
UA临床分型
初发劳力型心绞痛：2个月内新发 恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级
或至少达到Ⅲ级
静息心绞痛：休息时发作，1个月内 梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内 变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高
冠心病辅助检查
无创检查 心电图
胸部x线检查
超声心动图
负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等
其他：运动超声心动图、运动核素显像等
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冠心病辅助检查
有创检查 冠状动脉造影 血管内超声波检查
冠脉内压力导丝
J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm 在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm 无Q波导联上ST段抬高≥1mm
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无创检查
负荷试验——核素心肌显像
负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义
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急性冠脉综合症
UA危险度分层（ACC/AHA）
心绞痛类型 发作时ST 下降幅度 ≤1mm >1mm 持续 时间 <20min <20min TnT或TnI
低危 中危
初发，恶化 A 静息心绞痛，48h内无发作 B 梗死后心绞痛 A 静息心绞痛，48h内反复发作 B 梗死后心绞痛
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稳定性心绞痛
临床诊断
典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影
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急性冠脉综合症
急性冠脉综合症
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无创检查
心电图
稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能
排除严重冠状动脉病变
胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 胸痛失ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病
的可能，但缺乏特异性
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无创检查
胸部X线检查
冠心病患者胸部X线检查常常是正常的
胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示
冠心病的可能性较大
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无创检查
稳定性心绞痛
定义
心绞痛发作1～3月而无明显变化
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稳定性心绞痛
特 点
部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射
性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油
出院
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冠心病及高危者诊断评价重点
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胸痛的诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 持续时间 诱发方式和缓解因素
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冠心病诊断评价
冠心病诊断处理流程
缺血性胸痛病人
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•嚼服阿司匹林300mg •测基础血清心肌标记物
10分钟
评价初始的12导联ECG ECG高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置）
正常 正常或轻度 升高 升高
高危
>1mm
>20min
世 健 会 中 国 健 康 心 脏 教 育 项 目 社 区 医 生 培 训
急性冠脉综合症
AMI诊断标准（至少具备2条） 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
世 健 会 中 国 健 康 心 脏 教 育 项 目 社 区 医 生 培 训
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稳定性心绞痛
CCS 分 级
Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时 Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 登楼时或情绪激动后 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般
速度行走时
Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作
超声心动图
常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供
某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）
心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、
消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚
世 健 会 中 国 健 康 心 脏 教 育 项 目 社 区 医 生 培 训
无创检查
负荷试验——活动源自文库板
男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 阳性诊断标准