名医谈用方体会和诀窍

名医谈用方体会和诀窍--------袁家玑教授谈炙甘草汤的运用炙甘草汤，又名复脉汤，是仲景《伤寒论》中的有名方剂。袁老从医50载，善用此方治疗不同原因所致的脉结代、心动悸，疗效很好，兹介绍如下。

袁老告诉我们，使用炙甘草汤，其要有二：

1.君炙甘草，用量宜重，以复血脉。炙甘草汤有通经脉、利血气、益气通阳，滋阴养血、阴阳并调、气血双补之功能，主治心之气阴两虚，尤以心气虚为主所导致的脉结代、心动悸。对于本方之主药，素有争议，如柯韵伯《伤寒附翼》日：“生地为君，麦冬臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也。”忽略了炙甘草通经复脉之主要作用。一般方书亦认为甘草生用甘平，清热解毒，炙用则甘温，补益脾气，润肺止咳，并作调和诸药之用，均不能阐明治疗脉结代、心动悸时炙甘草的主要作用。袁老认为，本方应以炙甘草为主药，故直接以“炙甘草汤”命名。根据《名医别录》炙甘草有“通经脉、利血气”的功能，《证类本草》亦记载《伤寒类要》治伤寒心悸、脉结代者，仅用“甘草2两，水三升，煮一半，服七合，日一服。”足见重用炙甘草通经复脉之功效，方中再配伍益气通阳，滋阴养血之药，其通心阳复血脉之力更著。治疗脉结代、心动悸时，总少不了用炙甘草，且既为主药，用量宜偏重，，一般要在18克以上，量小了，复脉效果不好，有的病例用量达36克之多，配伍适当，临床尚未见浮肿之副作用。

2.重视辨证，灵活加减，切合病机。《伤寒论》182条日：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此条虽叙证简略，但主证主脉十分明确，是言不论外感疾病或内伤疾病，只有出现脉结代、心动悸的脉证，就应该首先考虑到用炙甘草汤以复其血脉。而造成脉结代、心动悸的原因很多，必须对其病因病机加以辨证分析，灵活加减，以切合病机变化，才能获得满意的疗效。炙甘草汤中以草、参、桂、姜益气通阳复脉，地、麦、胶、麻以滋阴养血宁心，如心气虚明显，可加重人参剂量，协同炙甘草为主药，还可加黄芪；如属气阴两虚，可提生地与炙甘草为主药；若阴虚明显，则用生地，麦冬、炙草为主药，去桂、姜；阳虚者，可加附片，提高参、桂之量与炙甘草共为主药，去地、麦、胶等阴柔之品，以温通心阳而复血脉；若心肾阳虚，出现厥脱，虽结代连连，脉微欲绝，则非炙甘草汤所宜，应急速回阳救逆，如四逆汤加参等。

在本方的运用中，辨证还应与辨病相结合，如冠心病心绞痛。时所出现的脉结代、心动悸，若属心之气阴两虚为本，痰瘀交阻为标，本虚而标实者，应虚实兼顾，本标兼调，调补心脾，通阳益气复脉以治本，宣痹化浊，活血通络定痛以治标，炙甘草汤可与瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤合方加减。风心病引起的脉结心动悸，可用本方补气血，通阳复脉，并加祛风湿药物，如防己、秦艽、白术、泽泻、车前子之属。

本方加减应用时，炙甘草、人参不必改动，否则就越出了气阴两补的作用，只要辨证明确，加减得当，疗效是较好的。 1978年，袁老曾治一廖姓病例，男，46岁。自述心悸心慌而累，胸闷食少，倦怠眠差，口干心烦，脉弱欠均，时而增快，结代频多，舌质青紫，心电图检查有窦性心律不齐，室内差异性传导，室性期前收缩（插入性）。本例之脉结代、心动悸是由于心之气血两亏，痰瘀交阻所致，以益气养血，化痰通络，心脾两调为法，师炙甘草汤之义，用炙甘草24克，珍珠母30克（打），生地15克，茯苓30克，太子参15克，当归9克，麦冬18克，瓜蒌壳15克，潞党参15克，川芎9克，赤白芍各9克，郁金9克，丹参30克，鸡血藤18克，远志肉9克，玄参18克，大枣9枚，另三七粉早晚各吞服1克，在本方基础上，随症增损，病情渐至减轻，但有反复，坚持服用一年零一月，结代脉未再出现，诸证好转，后又将炙甘草降至15克，

续服5月，以巩固疗效。至今六年多，患者多次出差，外出学习，均未复发。本例炙甘草用至24克，以通经复脉，再配合益气养血宁心，活血化痰通络之品，长服而有效。一般脉结代，心动悸之证，常有反复，运用炙甘草汤治疗时，宜常服久服，才能巩固疗效。

注：袁家玑贵阳中医学院教授

汤一新主任中医师应用炙甘草汤经验

提要：介绍国家级名中医汤一新主任中医师应用炙甘草汤经验。主要包括：1.炙甘草汤的病因、病机及辨证要点。2. 炙甘草汤的药量规范。3. 炙甘草汤的化裁应用。4.临床案例两则。

关键词：炙甘草汤中医药治疗名老中医经验

汤一新主任中医师是博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任中国胃病专业委员会副会长、乐山市中医药学会会长。他提出“疗效是检验医学医术的根本标准”行医理念，引起了关注和共鸣。他是全国五一劳动奖章获得者，国务院特殊津贴享受者，四川省有突出贡献的优秀专家，四川省八大党代表，四川省政协委员。现介绍其运用炙甘草湯经验如下。

一、用方知要

炙甘草汤是《伤寒论》名方，用于治疗“心动悸，脉结代”。汤师应用该方，要点有四：

1、谨守病机，施治有度。

炙甘草湯之功效在调理阴阳、气血双补。所适应之脉结代、心动悸乃阴阳两虚，心失所养。症见心脏跳动而形之于外。“动”者悸之甚也，其心慌、心跳较一般心悸更为严重。脉结代乃脉律不整而有歇止，止无定数为“结”，止有定数为“代”，一般均以“脉来迟缓”为特点之一，但“更来小数”并不乏见。《濒湖脉学》云“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”，“代脉都因元气衰”。可见心动悸而脉结代，为脏气虚衰，正气亏损，运行无力，脉搏不续所致。故临床除主症主脉外，当有胸闷气少，头昏力乏，面色少华，舌质淡红或嫩红或暗红，舌苔薄白共同组成辩证要点。凡病机符合者，“效如桴鼓”绝非虚语；病症兼夹者，审慎加减而用之仍有良效；非阴阳两虚者，如舌红无苔之阴虚证，不得一成不变套用此方；实证如痰浊内阻、气滞血瘀、热毒侵心，或以实证为主者，虽心有动悸，脉见结代，亦不得施用此方。

2、谨宗方圆，药量规范。

用量准确乃此方取效之又一关键。临证当尽量遵循仲景制方之意，改动药味和比例不能随心所欲。炙甘草汤由炙甘草、生地、大枣、桂枝、人参、生姜、麦冬、阿胶、麻仁、清酒组成，方以炙甘草为主药，补中益气，通经脉，利气血。《本草汇言》曰：甘草“健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫，故治虚劳内伤，……其甘温平补，效与参、芪并也。”又配人参、大枣，补气滋液，使气血生化有源，以复脉之本。配生地、麦冬、阿胶、麻仁，养心血，滋心液，以充脉之体。更加桂枝振奋心阳，配生姜更能温通血脉。用清酒煎煮通阳以利血脉，使滋阴而无滞结之患。如此，辛温助阳之品与甘寒养阴之味相配，令阳生阴长，阴阳双补，滋阴养血，使心悸得安，病脉得复。方需重用炙甘草、生地、大枣。汤师常用量为：炙甘草25克，生地45克，大枣45克，桂枝6至10克，其他药物用量在10至15克之间。

3、谨察脉证，化裁御变。

世存经方不可动其药动其量之说，强调了经方法度之严谨和权威，但汤师认为那仅是针对方证切合者而言。他说：“仲景自序云：虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。已示意我等当领悟