病例讨论镇痛镇静幻灯片资料

药物选择
镇痛：吗啡？ 芬太尼？
镇静：咪达唑仑？ 非苯二氮卓类？
指南推荐
对于血流动力学稳定的病人，应首先考虑选择吗啡镇痛 对于血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或 者瑞芬太尼 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类药物 （丙泊酚或者右美托咪定），以改善临床预后
治疗经过
至清晨06:00左右给予逐渐减停右美托咪定及瑞芬太尼，患者处于 嗜睡状态，可部分配合治疗。
完善检查
出血热抗体IgM (7月1.3.5三次检查阴性） 新型布尼亚病毒检测：阴性。 布氏杆菌抗体：阴性。 丙肝IgG抗体、戊肝IgM、甲肝IgM抗体：阴性。 乙肝五项：表面抗体阳性，余阴性。 梅毒抗体阳性，复查梅毒三项中TPPA弱阳，快速血浆反应实验阴性。 EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA：阴性。 自身免疫性肝病谱：未见异常。 血培养：未见异常
阵发性胸闷伴发热3天一例
重症医学科一病区 孙军祥
患者女，68岁，既往有“高血压”病史10年，“冠心病、房颤” 病史，有“脑出血、脑梗死”病史，遗留言语不利。患者家中喂羊 数只，其丈夫有“布病”病史，家庭处于出血热疫区。
入院前3天开始出现胸闷、憋气，呈阵发性，持续时间不定，伴 心慌、咳嗽、咳痰，自测体温39℃，院外自服头孢类抗生素、解热 止痛药物，效果不佳，6小时前患者感胸闷、憋气加重，恶心、呕吐 一次，以“喘憋待诊”收住心内科。因“多脏器功能异常”转入重 症医学科一病区。
肝功变化
降钙素原，肌钙蛋白、血氨变化
PCT 6.79---0.37 CTnI 7.84---0.6
肌酐变化
上级医院会诊
7-4省立医院会诊：出血热诊断证据不充分，肝损伤病因药物 性可能性大，可排除自身免疫性肝病，肾功能损伤病因不明确，可 能与心功能差，感染，低血容；药物调整：前列地尔，谷胱甘肽、 胶体辅助利尿剂，激素应用5-7天。
• 心脏超声：右心、左房增大，升主动脉增宽，左心功能减低（EF0.38 ），二尖瓣、三尖瓣返流，肺动脉轻度高压
• 胸片：
初步诊断
• MODS • （肝脏、肾脏、 凝血、心脏） • 流行性出血热？ • 布鲁氏菌病？ • 肺部感染 • 冠心病 • 房颤
治疗
入院后给予心电监护，监测生命体征，输注血浆，改善凝血功能， 多次行血浆置换及血液滤过治疗，给予罗氏芬、利巴韦林抗感染，抑 酸保护胃黏膜，改善心功能，保护肝肾等重要脏器功能，监测电解质 水平，维持内环境稳定，完善相关辅助检查明确病因等综合治疗。
病情变化
7-12颅脑磁共振 双侧基底节及半卵圆中心、双侧额颞顶枕叶多发急性脑梗塞， 及多发腔隙性脑梗塞，侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩
病情再次变化
7-13患者出现发热，体温38.5℃，呼吸促，氧合下降，脉氧 最低至85%左右，给予静脉推注咪达唑仑5mg并紧急气管插管，呼 吸机辅助呼吸。
治疗经过
上机后患者躁动，咬管，呼吸促，呼吸频率约35次/分，时有 呛咳，心率增快达130次/分左右，血压下降至70/40mmHg，如何 选择镇痛镇静药物？
转归
7-14患者自动出院。 （7.17微生物科报告7.13送检的肺泡灌洗液培养为烟曲 霉、光滑假丝酵母菌、鲍曼不动杆菌）
感谢聆听，欢迎指正
入院查体
T37.1℃，P120次/分（房颤），BP128/82mmHg。烦躁。全身浅 表淋巴结未触及肿大，前胸部见散在小米粒大小的红色斑疹，按压 退色，双肺呼吸音粗，右肺底闻及干湿性啰音。心率120次/分，律 不齐。腹软，轻压痛，无明显反跳痛，肝脾不大，四肢自由活动， 双侧病理征未引出。
辅助检查
治疗经过
患者入科后神志清楚，但躁动严重，不配合治疗，拔拽输液管路 及监护导线，辱骂、踢打医务人员，心率快，达140次/分左右，喘憋 ，呼吸频率30次/分左右，RASS评分4
患者有应用镇痛镇静治疗的指征，但患者严重肝功能异常合并有 肝性脑病，如何选取镇痛镇静药物？
内科学（8版）
镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，当发生肝性脑病出 现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用 异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药
给予负荷剂量的丙泊酚、芬太尼 丙泊酚40mg/h持续静脉泵入 芬太尼20ug/h持续静脉泵入 给予补液治疗后患者血压渐升至110/70mmhg，心率降至100次/分 左右，呼吸18次/分，脉氧98%。
7-1 7-6
7-13
治疗经过
治疗上继续给予镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸，同时给予纤支 镜检查，并行肺泡灌洗留取病原学标本，经验性哌拉西林他唑巴 坦抗感染治疗。
警觉但安静
嗜睡
不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视
轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼
中度镇Leabharlann Baidu 对呼唤有一些活动（但无眨眼）
深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应
治疗经过
首先给予异丙嗪联合氯丙嗪持续微量泵静脉泵注，但效果不佳，病 人仍躁动严重，遂给予右美托咪定（0.5ug/kg负荷后1ug/kg*h）联合 瑞芬太尼（ 0.2ug/kg*h ）持续泵注，结合RASS评分，维持RASS 0 至-2，患者逐渐处于嗜睡、轻度镇静状态，可唤醒，无明显躁动。
治疗经过
经积极治疗，患者神志好转，可简单言语交流，部分配合查 体，呼吸、循环稳定，体温正常，肝功逐渐好转，尿量最多的时 候达100ml/h, 但肌酐仍高，拟转普通科室继续治疗。
病情变化
自7-9开始患者出现意识状态下降，逐渐处于昏睡状态，不能 配合查体。
病情变化
7-9颅脑CT 多发腔隙性脑梗死及脑软化灶（左丘脑、额叶，双侧基底节及 半卵圆中心）；双侧脑室相邻白质脱髓鞘性改变；脑萎缩
Richmond躁动镇静评分(RASS)
• 评分 • +4 • +3 • +2 • +1 •0
-1 • -2 • -3 • -4 • -5
命名 描述
攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险
非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为
躁动
频繁的无目的动作或人机对抗
不安
焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩