迟发性溶血性输血反应及其诊断标准
输血不良反应的标准及应急处理措施_4423
• （二） 过敏反应
•
输入全血、血浆及血液成分制品（主要是血浆蛋白）后可发生过敏反应。
轻者只出现单纯荨麻疹或颜面部血管神经性水肿（比较多见）；重者可发生
会厌水肿、支气管痉挛、广泛性皮疹、过敏性休克等（比较少见）。
•
引起过敏反应的原因很多，主要有过敏体质的人，平素对某些物质过敏，
对他人的血，特别是含有变性蛋白的血也会过敏；某些免疫球蛋白含有多聚
如上述措施无效，则可考虑放血，放血量相当于输入的全部或部分血
量。对于年老体弱、儿童及原有心肺疾患的病人以及所有慢性贫血病
人要控制输血速度，尽可能不输全血以预防循环超负荷的发生。
• （六） 肺微血管栓塞
•
血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、细胞碎片、
变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm
• （七） 酸碱平衡失调 • 大量输入保存时间过长的血液常有一时性代谢性酸中
毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。由于保存 血中的钾出自红细胞，输入体内后可返回新生的红细胞内， 大量输血后一般很少引起钾中毒。但对已有高钾血症的病 人（如挤压伤合并肾功能不全），应提高警惕。而另一方 面，大量枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱 中毒，会出现低血钾。因此，对大量输血的病人，应根据 血气分析和电解质测定结果进行适当处理。 • 过去认为每输保存血1000ml就应静脉注射10%葡萄糖 酸钙10ml，以预防枸橼酸盐中毒引起的低钙血症。现在 认为大量输血引起的枸橼酸盐中毒比较少见，成人每输保 存血液3000～5000ml才需要静注葡萄糖酸钙1.0g。
时内，病人突然发生呼吸困难、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫样
痰、烦躁不安、紫绀、颈静脉恕张、两肺布满湿性罗音。抢救不及时，
输血不良反应的标准和措施
输血不良反应的标准和措施I目的为加强临床输血相关人员在日常工作中的责任感，提高输血风险的防范意识，保证工作质量。
II范围任何输血前不能预期的不良反应或并发症输血过程中或输血后患者出现了新的症状和体征，而用原来的疾病不能解释的输血反应。
III标准和措施一、溶血性输血反应（一）定义：由于免疫或非免疫原因，使输入的红细胞在受血者体内发生异常破坏而引起的输血不良反应称为溶血性输血反应。
（二）发病机制：抗原抗体复合物触发、由免疫介导的一系列病理生理变化,主要活化三个相互关联的系统，即神经内分泌、补体和血液凝固系统，导致三个危险后果：休克、弥漫性血管内凝血（DlC）和急性肾功能衰竭。
（三）分类溶血性输血反应可依发生的时间分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应两类。
一般急性溶血性输血反应为血管内溶血，而迟发性溶血性输血反应多为血管外溶血。
溶血性输血反应以ABo血型不合最多见,且反应严重。
ABo血型不合主要是血管内溶血，抗体为IgM类，可导致即发性输血反应，为临床上最危险的输血反应。
Rh血型不合主要是血管外溶血，抗体为IgG类抗体，导致迟发性输血反应。
Rh血型不合引起的溶血反应一般较轻。
（四）临床表现1.急性溶血性输血反应免疫性反应多见，多由于输入ABO血型不配合的红细胞所致，非免疫性反应少见，由输注低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等引起。
严重程度和发病时间、输入血量有关。
轻者类似发热反应,恢复顺利；严重者迅速死亡。
多在输血过程初期，输入数10毫升后发病。
表现为寒战、发热、烦躁、胸痛、背痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、面潮红、呼吸困难、低血压、休克、全身出血及血红蛋白尿、少尿或无尿等。
起病症状也可以轻微，只感到不适或腰痛；典型的起病症状是突然感到恐惧不安、头胀、全身麻木、胸部压迫感、胸痛和背痛。
全身出血表现为皮肤瘀点、穿刺处出血和手术伤口渗血。
在全身麻醉下，多数症状表现不出来。
黄疸于反应后1天出现，数日内消退。
麻醉手术中输血反应
麻醉手术中输血反应急性免疫性输血反应一、溶血性输血反应溶血性输血反应可依发生的时间分为急性和迟发性。
一般急性溶血性输血反应呈血管内溶血，而迟发性溶血性输血反应多呈血管外溶血。
（一）溶血性输血反应的临床表现急性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、鼠蹊、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等。
迟发性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、多处疼痛、黄疸、呼吸困难等。
急性或迟发性血性输血反应的合并症有肾衰竭及弥漫性血管内凝血，甚至可能致死。
（二）急性溶血性输血反应的处理1. 停止输血、监护病人vital signs。
2. 核对病人及血品数据，若发现错误立即通知值班医师处理，也告知血库，并追查另一血袋是否错输至别的病患。
3. 换下输血器，以生理盐水维持静脉通路。
4. 抽取输血后血标本3mL置紫头管，并将未输之血袋、输血后尿液送回血库。
5. 血库要观察血品有无溶血现象。
6. 观察病人输血前后血浆颜色。
7. 重作输血前、输血后血标本ABO血型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验(direct antiglobulin test, DA T)。
若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。
8. 若病人血浆中找不到与受血者不合的抗体，要对血品做抗体筛检及直接抗球蛋白试验。
并加作小交叉试验。
9. 若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。
10. 若证实为急性溶血性输血反应，要以生理盐水及5%葡萄糖(1:1比率)每天给3000mL/m2。
但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。
若发生寡尿（oliguria），要避免给水过多。
311. 给予利尿剂（静脉注射furosemide或mannitol）维持每小时尿量100 mL 左右。
Mannitol 的初剂量为20%mannitol 100mL/m2于30-60分钟内给完。
接着的12小时，每小时给30mL/m2。
输血不良反应及其处理
输血不良反应及其处理北京大学第一医院血液内科欧晋平因此我们就来看看什么是输血不良反应？那输血不良反应通常是在输血过程中或者输血后受血者，也就是病人、受血者，发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。
常见的原因主要是免疫反应，因为血型抗原的系统复杂，出现的这种免疫反应。
其次是一些非免疫因素引起的，像细菌污染、空气栓塞等等，叫做输血不良反应。
分类来说，按时间分类，也可以按免疫学分类，按时间分类可以为即发反应或者迟发反应。
即发反应就是在输血期间或输血后24小时之内出现了即发反应。
如果按免疫学分类，一个是免疫反应，一个非免疫反应，也就是说是否这种发病和免疫因素有关。
发生率，输血不良反应的发生率，目前来说目前确切的资料，各家报道的发生率差异很多，而且数字都偏低。
这是刚才我们介绍的常见的输血反应，包括速发反应，迟发反应，还有疾病传播。
速发的输血反应就是在输血以后24小时之内，然后一天之内发生的输血反应。
这里面包括一些免疫性的反应，就是包括急性的这种溶血反应，或者其红细胞血型不合的情况下输血。
还有过敏反应，通常与IgA抗体、IgG的聚合体有关。
那么输血以后马上就出现身上的一些皮疹、荨麻疹的出现。
再有就是非心源性肺水肿，这通常和白细胞和血小板抗体有关系。
就是说速发的输血反应有相当部分是免疫性的、免疫因素引起的。
还有一部分是非免疫性因素引起的，比如高热，这和热源细菌的污染有关系。
还有就是充血性心力衰竭和循环负荷过重有关，还有就是溶血，血液物理性的破坏，比如说血液的冰冻，太冷或者太热，以及溶血。
空气栓塞，在加压输血或者输血的操作不严格的情况下出现空气栓塞。
还有出血的倾向，输注大量的陈旧血。
枸橼酸钠的中毒，钾中毒和血液酸化或者出现高血氨。
这些都是这种非免疫性因素引起的速发的输血反应。
那么迟发输血反应，也包括免疫性和非免疫性。
那么免疫性同样也有溶血反应，是对红细胞抗原的回忆性抗体引发的溶血反应。
移植物抗宿主病，因为输注了有功能的淋巴细胞。
输血不良反应与相关性疾病
• 3．抗感染: 使用广谱抗生素及几个抗生素联合应用。 要做到早期使用、足量，对肾有毒性药品应慎用。待 血培养结果出来后，改用对该细菌敏感抗生素。
输血不良反应与相关性疾病
第17页
细菌污染输血反应
• 预防: 1．严格进行采血与输血器具消毒。
内、外溶血。 • 2、轻度溶血：可出现发烧、茶色尿或轻度黄疸，血红蛋白稍下降。 • 重度溶血： 则可出现寒战、发烧、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难、心律加紧
、血压下降、酱油色样尿，甚至发生肾功效衰竭，少尿、无尿。 • 3.休克：表现为烦燥不安、面色苍白、大汗、皮肤潮冷、脉搏细弱和血压下降。
4．弥散性血管内凝血（DIC）：患者可发生广泛渗血及凝血障碍、皮肤淤斑、伤 口出血，可深入引发DIC。全麻时患者发生伤口渗血、出血不止和血压下降是发生 溶血主要表现
输血不良反应与相关性疾病
第14页
溶血反应
• （三）治疗： •
1．马上终止输血，查对血型，并重做交叉配血试验（各种介质方法) • 2．激素应用 • 3.碱化尿液。 • ４．依据尿量、尿色，补液可选生理盐水或葡萄糖盐水，及低分子右旋糖干。
５．输入相配合新鲜同型血（如为ABO溶血，应使用O型洗涤红细胞），或冷沉 淀5～10u/kg，或凝血酶原复合物，或单采血小板。 ６．维持血压，抗休克 • ７．合并DIC患者，应用肝素治疗。 ８．为预防肾衰，应统计尿量，维持尿量100ml／小时，可适当给予利尿。经上 述处理依然少尿或无尿者，可行血液透析。 • ９．严重病例应尽早进行换血治疗。 １0．其它：对症处置。
• 4、很多情况下常伴有过敏反应或类过敏反应，可应用肾上腺皮质激素，如地 塞米松2.5-5mg静滴或静注。
为什么迟发性溶血性输血反应多属于血管外溶血
为什么迟发性溶血性输血反应多属于血管外溶血有些人在输血治疗后几天或几周内会发生迟发性输血反应，反应类型较多，包括迟发性溶血反应、输血相关的移植物抗宿主病、输血后紫癜等。
其中，以迟发性溶血反应最为多见，大部分是血管外溶血造成的，如果是反应轻的患者，会有黄疸、发热等症状，停止输血后可以自行恢复，但是重症患者不仅无法自行恢复，还容易损伤肾功能，提高死亡风险。
因此，要全面了解迟发性溶血性输血反应。
迟发性溶血性输血反应的类型迟发性溶血性输血反应的产生，主要是多次输血或妊娠期间，红细胞接触致敏源，激发过敏反应，降低机体红细胞血型抗体水平，但是在输血前未监测到。
在输血过程中，带有相关抗原的红细胞输入后，会激发机体免疫反应，提高抗体水平，所以在输入5-10天带有相关抗原的红细胞破坏，最终引发一系列不良反应。
迟发性溶血性输血反应是一种血管外溶血，有两种不同的类型，分别是继发性和原发性。
1、原发性迟发性溶血反应：并不多见，病症也比较轻，主要是输入不配合的红细胞后，诱发了原发性同种免疫所造成。
一般会在输血后10天内或数月产生抗体。
在RH血型系统中，除了A、B抗原，D抗原也是存在效力的红细胞同种抗原，如果D抗原阳性血输给D抗原呈阴性的受血者后，通过四周内不会出现抗D，即便出现，效价也比较低。
2、继发性迟发性溶血反应：临床中最为多见，妊娠期女性或是近期有输血史者，再次输血后出现回忆性或继发性抗体，输入的红细胞被溶解。
早期免疫反应中所产生的同种抗体，在输血时间推移后会逐渐降低，低到再次输血前不能检测出的水平，所以交叉配血结果为相溶。
但是输血后1-5天，lgG同种抗体会受到抗原刺激，出现回记反应，大量产生lgG同种抗体，导致不配合的红细胞被破坏。
迟发性溶血性输血反应的临床表现迟发性溶血性输血反应发展缓慢，并不会明显的触发和释放血管活性物质，或是造成凝血系统活化。
所以，一般在输血5-10天，患者会有溶血性贫血、黄疸、发热等症状；还有少数患者在急性发作时，引发肾功能衰竭、无尿、少尿、弥散性血管内凝血、休克，情况严重可能走向死亡。
4各种输血不良反应的临床表现和处理规定4
4各种输血不良反应的临床表现和处理规定4输血治疗的意义不可忽视，但仍要严格掌握其适应证，并积极控制输血发生的并发症，避免不必要的输血。
输血反应（transfusionreaction）发生率为2%~10%，应予以充分重视。
一、输血反应的临床表现，输血反应通常是由血型不合而造成的，有以下四种表现：（1）典型的急性溶血性输血反应。
患者通常在输血后30分钟内发生寒战、发热、心慌、胸痛、恶心、气急、休克等...。
（2）迟发性溶血性输血反应。
患者多因曾经输过异型血或妊娠等原因被免疫，再次输血时因“回忆反应”，体内抗体滴度迅速升高。
多由abo以外血型不合引起的，rh血型尤其最为常见，严重者2周左右才出现发热、贫血，黄疸。
（3）单纯表现为输血无效型。
临床表现为输血过程中并未感到不良反应，但输血后血红蛋白不升高，甚至次日开始下降，。
这种病例属于迟发性溶血性反应，见于abo以外，以kidd、duffy等血型不合所致。
（4）输血相关移植物抗宿主病（gvhd）。
这是由于供、受者hla不合，输血后供者血成分中的淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异已”，产生抗体“排斥异已”，实质上与骨髓移植后发生的gvhd机理相同。
临床表现为发热、皮疹、肝脾肿大、肝功能异常、血细胞减少、腹泻、反复感染、以至全身衰竭、死亡。
由于发病缓慢，缺乏特异性临床表现，常被原发病来解释，极容易漏诊。
二、输血反应的诊断（1）发生输血反应后，应采取的紧急措施：1、立即停止输血；2、采病人血及血袋剩余血送血库检测分析；3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；4、抢救病人；（2）血库收到输血反应的样本后，应立即进行分析：1、复核用血申单、血袋标签、交叉配血记录；2、复核患者abo血型；3、复核输血前留下的供者血样本及血袋中剩余血的abo血型；4、进行交叉配血；5、进行rh血型检定；三、临床医生对出现输血反应的诊断思路1、患者在输血过程中发生寒战、高热、心慌等临床表现应注意是急性溶血性输血反应。
输血反应分类WST 624—2018
3.2 输血非感染性反应（TTNIR）
• 3.2.14 大量输血相关并发症（ massive transfusion related complication ） • 3.2.14.1 凝血功能障碍（coagulation dysfunction）：由 于患者在出凝血过程中会丢失或消耗大量血小板及凝血因 子，或/和血液成分中血小板及不稳定凝血因子含量随着 保存期延长而下降，或/和以具有抗凝作用枸橼酸盐为主 要成分血液制剂大量输注，或/和抗休克扩容时大量静脉 输注晶体液使患者机体残存的血小板与凝血因子含量更低 所致。 • 3.2.14.2 枸橼酸盐中毒（citrate toxicity）：全血及血液成 分大多采用以枸橼酸盐为主要成分的抗凝剂。大量输血或 实施血液成分置换时，可导致患者血浆中枸橼酸盐浓度达 到1g/L及以上，易引起中毒。
3.2 输血非感染性反应（TTNIR）
• 3.2.14 大量输血相关并发症 • 3.2.14.3 高钾血症（hyperkalemia）：全血和红细胞成分中血钾离子浓度 随保存时间延长逐渐增高。大量输注保存期相对较长的全血和红细胞成 分时，可导致患者机体血钾离子浓度明显增高。 • 3.2.14.4 低钙血症（hypocalcemia）：全血及血液成分大多采用以枸橼 酸盐为主要成分的抗凝剂。大量输血或实施血液成分置换时，易引起患 者血钙离子浓度明显降低。 • 3.2.14.5 高氨血症（hyperammonemia）：全血和红细胞成分中血氨随保 存时间延长逐渐增高。大量输注保存期较长的全血和红细胞成分时，可 导致患者机体血氨浓度明显增高。 • 3.2.14.6 酸碱平衡失调（acid-base imbalance）：全血和红细胞成分保 存液中含有枸橼酸盐等。随保存时间延长乳酸生成增加。大量输注时， 可导致患者机体酸碱平衡失调。 • 3.2.14.7 低体温（hypothermia）：由于快速大量输注温度低于患者体温 的全血和血液成分，患者机体体温≤36℃，使血红蛋白与氧亲和力增加， 从而影响氧在器官与组织中释放，最终导致器官与组织的缺氧状况。
输血不良反应
输血不良反应输血不良反应指输血过程中或输血后发生的不良反应,发生率约10%。
按照输血反应发生的时间，可将输血反应分为急性反应及迟发性反应，发生于输血24小时内的称为急性反应，发生于输血24 小时之后的称为迟发性反应。
按照输血反应有无免疫疫因素参与,又可将输血反应分为免疫性反应及非免疫性反应。
免疫性反应包括许多我们通常所说的输血反应,非免疫性输血反应常由血制品物理效应所致，还包括输血传播疾病。
表12-1 为输血不良反应分类。
一、发热性非溶血性输血反应发热性非溶血性输血反应(FNHTR)是指在输血中或输血后体温升高≥1℃，并以发热、寒战等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等引起发热的一类输血反应。
FNHTR发生率约为0.5%--1.0%是最常见的输血不良反应，约占总输血不良反应的 52.1%。
FNHTR在多次输血或多次怀孕妇女中尤为多见。
有FNHTR病史者，第二次输血时约15%再次出现FNHTR。
【病因和发病机制】（一）致热原它是指任何可以引起发热反应的物质，包括细菌性热原、药物中杂质、采血或输血器上残留的变性蛋白质等。
随着一次性采血、输血器材的广泛应用，灭菌条件的改善，制药技术改进和热原检测水平的提高，致热原引起的发热反应已较为少见。
（二）免疫反应66%～88% FNHTR由HLA 抗体、HNA抗体或 HPA抗体引起。
多次输血或妊娠，受血者逐渐产生这些同种抗体，其中以HLA抗体最为多见。
通常在多次输血者体内产生HLA 抗体频率约为54.70%。
当再次接受输血,发生抗原抗体反应,造成白细胞凝集并在单核-巨噬细胞系统内被破坏，,释放出内源性致热原，导致 FNHTR。
(三）血液保存中产生的细胞因予FNHTR 发生率随血液贮存时间延长而增加，可能与血液保存中产生的细胞因予有关。
在贮存血特别是(22士2）℃保存的血小板中，含有大最的细胞因予包括IL-1β、IL-6和 TNF-a等。
随着血液保存时间的延长，这些细胞因予的含量逐渐增多，并与其中的白细胞数量成正比。
常见输血不良反应的诊断及处理
常见输血不良反应的诊断及处理输血作为临床治疗的重要组成部分，是抢救和防治疾病的重要手段之一。
但由于人类血液成分复杂且具有多样化特点，受血者存在发生输血不良反应的风险。
常见输血不良反应有发热反应、过敏反应等，而严重溶血反应、输血相关急性肺损伤及输血相关循环超负荷等是输血死亡的重要原因。
输血不良反应是指输血过程中或输血结束后，受血者发生的用原来疾病不能解释的新的症状和体征。
如何正确诊断及处理输血不良反应？本文告诉你输血不良反应相关标准一、急性溶血反应（AHTR）(1)诊断标准标准定义:同时满足第1条和第2条以及第3条中任何一条1、输血时或者输血后24小时内患者出现以下任何一种症状：腰背痛、寒战、DIC、鼻出血、发烧、血尿、低血压、少尿/无尿、输血部位疼痛或渗出、肾功能衰竭。
2、患者出现以下两种或两种以上症状：纤维蛋白原降低、结合珠蛋白降低、胆红素升高、乳酸脱氢酶LDH升高、血红蛋白血症、血红蛋白尿、血浆变色(溶血)、血涂片可见球星红细胞3.1、免疫介导：抗IgG或抗C3 直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性、洗脱试验阳性3.2、非免疫介导：血清学检测阴性，但确定存在可以导致溶血的物理性原因（例如：热，渗透，机械，化学等）很可能:患者的症状符合急性溶血反应的症状体征，及以下2条之一：●免疫介导：物理性因素被排除，血清学证据不够充分●非免疫介导：血清学检测阴性，可能存在导致溶血的物理性因素可能:输血后24小时内怀疑出现急性溶血反应，但患者的症状、体征及检测结果未达到上述诊断标准。
（2）严重性不严重:需要医生进行干预（例如：对症治疗），但不干预并不会导致患者身体功能的永久性损伤。
严重:患者由于输血不良反应住院治疗或住院时间延长；或者患者由于输血不良反应导致残疾或能力丧失；或者为了避免患者身体功能损伤，必须进行医学干预。
致命:患者需要升压药，气管插管，或转移到重症监护室等措施以避免死亡。
死亡:输血不良反应导致了患者的死亡。
输血常见的不良反应及护理措施
输血不良反应分类
（二） 过敏反应
输入全血、血浆及血液成分制品（主要是血浆蛋白）后可发生过敏反应。轻 者只出现单纯荨麻疹或颜面部血管神经性水肿（比较多见）；重者可发生会 厌水肿、支气管痉挛、广泛性皮疹、过敏性休克等（比较少见）；
引起过敏反应的原因很多，主要有过敏体质的人，平素对某些物质过敏，对 他人的血，特别是含有变性蛋白的血也会过敏；某些免疫球蛋白含有多聚体， 这些多聚体进入病人体内可激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应； 目前认为输血后产生的抗IgA抗体是引起严重过敏反应的主要原因，即某些受 血者缺乏IgA，多次输血可刺激产生IgA抗体，再次输入含有IgA血液时，发生 抗原抗体反应，引起严重的过敏反应；
输血不良反应
（三） 溶血反应 急性溶血性输血反应严重者约占1/3，死亡率高达36%，应积极组织抢
救；迟发性溶血性输血反应症状较缓和，严重者少见，只要及时诊断 并作出相应处理多能转危为安。 预防溶血性输血反应必须重视血液标本、坚持正反定型、做好抗体筛 选及严格交叉配血。特别需要强调的是，严格交叉配血是输血前检查 程序中防止发生错误的最后一道“安全岗”。所谓“严格交叉配血” 是指所采用的方法必须能检出ABO不相容及ABO系统之外的，有临床意 义的抗体（主要为IgG类抗体）。虽然盐水法配血最为简便、快速、成 本低，但有局限性，它不能检出IgG抗体（如Rh系统的抗体）。欧美国 家常用抗球蛋白法检测IgG抗体，我国适合应用凝聚胺法，因为凝聚胺 对Rh系统特别敏感。我国以Rh系统引起的迟发性溶血性输反应最为常 见。因此，为预防溶血性输血反应，联合应用盐水法和凝聚胺法进行 交叉配血试验比较适合我国目前的国情。如有条件可采用微柱凝胶试 验（又称卡式配血）则更为安全、可靠。
5. 输血前病人的血标本作Rh血型（尤其是D、E）检定；