潍坊市寿光市龙源食品有限公司“.”重大火灾事故调查报告

潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查报告2014年11月16日18时36分，位于潍坊市寿光市龙源镇的寿光市龙源食品有限公

司（以下简称龙源公司）厂房发生重大火灾事故，共造成18人死亡，13人受伤，4000平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失2666.2万元。

事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员批示要求，千方百计做好善后工作，救治伤员，安抚家属，安排

好其他工人的生活，同时，举一反三，清理安全隐患。姜异康书记、郭树清省长分

别作了重要批示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后，尽快查清原因，分清责任，

严肃问责，吸取教训，防范事故发生。郭树清省长等省领导和省公安、安监、卫生

等部门连夜赶赴现场指导救援，并对做好事故抢险救治、舆论引导、事故调查等工

作提出要求。公安部、国家安全监管总局也分别派员赶赴现场指导救援、督导事故

调查、研究防范措施。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产

安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关规定，经省政府批准，11月18日，成立了由省政府安委会副主任、省安监局局长李世瑛任组长，省监察厅、公安厅、安监局、总工会和潍坊市人民政府负责同志参加的省政府潍坊市寿光市龙

源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请了消防、制冷、特种设备、

化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的

原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发

生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出

的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业概况。

龙源公司于2003年6月11日经寿光市工商局批准注册成立，位于寿光市化龙镇裴

岭村，为7名自然人投资控股的民营企业，法定代表人裴九志，注册资本1060万元。经营范围为蔬菜加工、储藏和进出口，主要从事胡萝卜的种植、清洗、包装和出口

业务。企业现有固定员工18人，高峰期临时用工达800余人，固定资产5000余万元，年生产能力5000吨，2013年实现销售收入1亿元。该企业于2008年8月2日

取得寿光市卫生局核发的《食品卫生认可证》，2010年6月4日取得潍坊市外贸局

核发的《对外贸易经营者备案登记表》。

（二）北厂区建筑情况。

1.主厂区功能分区。该公司分南、北两个厂区。北厂区分为东、西两个院落，建于2003年。起火厂区为北厂区东院落。北厂区东院北侧自西向东为制冷机房、5至8

号恒温库、设备间和11号、12号恒温库，南侧毗邻搭建一生产车间；院东侧自北向南为13号、14号恒温库，14号恒温库西侧自北向南为冰池和清洗车间，中间有隔扇，北侧与生产车间相连；院西侧为15号恒温库，毗邻东侧为半敞开式的装柜车间，通过两个门洞与生产车间相连。北厂区西院北侧自西向东为1至4号恒温库，南侧

毗邻搭建一生产车间，车间南侧有一冰池，车间东北角与东院生产车间相连；院东

侧自北向南为9号、10号恒温库，东侧毗邻搭建一生产车间，与北生产车间相连；

西侧为四层办公楼。

2.北厂区厂房结构情况。恒温库为单层砖混结构，“人”字形屋顶。屋架为三角铁

架梁，屋面为苇簸红瓦，屋顶下设内吊顶。吊顶和墙面均采用聚苯乙烯板内表面直

接喷涂10cm厚的聚氨酯泡沫（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，聚氨酯氧指数为22.8%，聚苯乙烯板氧指数为26%），1.8m以下的内墙面采用水泥抹灰。着火的8号恒温库面积为235㎡。北厂区生产车间为单层钢屋架彩钢板搭建的简易车间，墙体

是砖混结构，“人”字形屋顶，屋架为三角铁架梁，屋面为彩钢瓦（彩钢瓦中间材

质为聚苯乙烯夹芯板，下表面贴铝箔纸），屋顶下设木龙骨和PVC内吊顶，总面积

为4190㎡。

3.北厂区东院厂房安全出口及消防设施情况。东院厂房共有安全出口3个，分别是

东院北生产车间南墙中部有一耳房，直接与车间相连，耳房南墙设置一个3米宽安

全出口直通室外，安全出口上方设置电动铝合金卷帘门；南部偏西位置有两个安全

出口通过敞开式装柜车间直通室外。另外，东西两侧各设一个出口，东侧通往冰池，西侧通往西院的生产车间。北厂区（东院、西院）设有消防供水管网、消火栓和灭

火器，北厂区共有室外消火栓4个，车间共有室内消火栓10个，消防泵1台，流量30L/S，水池1个，储量约400m3。恒温库内设有应急照明灯，生产车间内无应急照

明灯、疏散指示、安全出口指示标志。

4.北厂区厂房配电情况。冷风机电源线路由东院西南角的主配电室引出，沿9号、

10号恒温库东墙外侧上方由南向北明敷至东院西北角，接入东院西北角制冷机房内

东墙配电柜，用三角铁支架支撑。照明线路、应急照明线路由东院西南角的主配电

室引出，敷设走向、位置与冷风机电源线相同。8号恒温库冷风机电源线路由配电

柜引出线路，共用一块电流表、一个断路器（德力西DZ47C63）、一个接触器（德力西CDC10-20）、一个热保护（电流调在22A）,用一根4mm2铜线引出，沿5至8号恒温库南墙外部上方自西向东明敷至8号恒温库门口西侧上方，套钢管穿墙引入室内，沿西墙保温层上方由南向北敷设至冷风机电动机处，电缆连接采用并联方式，依次连接四台轴流风机，每台轴流风机都留下3个接线头。该恒温库房电气线路安装敷设不符合《冷库设计规范》（GB50072-2010），热保护设定超过标准值。恒温库存在未使用桥架、槽盒，线路老化等问题。

5.生产工艺流程情况。该工艺流程主要有胡萝卜清洗、预冷（预冷池）、分级（加工车间）、包装（纸箱间）、入库储存（恒温库）。

（三）氨制冷系统情况。

1.制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括：厂房东西两院中间制冷机房、8号恒温库东侧制冷机房内制冷设备；15个恒温库内冷风机；两组预冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷设备包括：4台活塞式制冷压缩机、2台

2.25m3的高压贮氨器、1台蒸发式冷凝器、2台立式冷凝器和2台2.5m3、1台

3.5m3立式低压循环桶等。冷却设备包括：15个恒温库的冷风机、两组预冷池的蒸发排管等。3台立式低压循环桶通过氨泵和供液管道及回汽管道，分别向15个恒温库、两个预冷池供冷，形成相对独立的2个冷却系统。

2.制冷系统在事故发生后的情况。2个冷却系统中，15个恒温库冷风机和供液、回气管道、两个预冷池排管及4根液氨管道无开放性破口，密封良好。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨5.26吨。液氨储罐、制冷系统及库房在事故前未发生氨泄漏并参与燃烧和化学爆炸迹象。