腰椎穿刺术及护理

腰穿一般选择腰3-4间隙，如果这一间隙太窄也可向上一个或者向下选择一个间隙，依次经过的结构有：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，穿过黄韧带就到达了硬膜外腔，通过往硬膜外腔主要可以达到硬膜外麻醉的目的，再往前进针穿破硬脊膜和蛛网膜就到达了蛛网膜下腔，也就是到达了腰穿的目的地。

腰椎穿刺术（一）适应证1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。

2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

（二）操作方法1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。

或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。

2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。

4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。

5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH2 O或40～50滴.min）。

若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。

6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。

7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。

8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。

9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。

（三）注意事项1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。

2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。

3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。

（四）禁忌证1.颅内压升高患者。

2.休克、衰竭或濒危病人。

3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。

1．目的取脑脊液并进行脑脊液压力检查，椎管内注入氧气或碘注射剂进行脑和脊髓造影，以助诊断，椎管内注入药物进行治疗；从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，放出适量脑脊液，以改善临床症状。

2．适应证常用于脑血管病、中枢神经系统感染性病变、颅脑手术后、颅脑外伤、脊髓病变等。

3．禁忌证3．1 颅内压明显增高，特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。

3．2 穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者，为防止细菌带入中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。

3．3 全身感染疾病如败血症者。

病情极其危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。

4．用物治疗盘内备：2％碘酒，75％酒精，无菌棉球．纱布，1～2％普鲁卡因，无菌腰椎穿刺包，测压管，无菌手套。

胶布，火柴，清洁试管。

需培养时备培养管、酒精灯。

5．病人准备5．1 穿刺前应做普鲁卡因过敏试验。

5．2 穿刺前排空大小便。

5．3 穿刺时患者靠床沿侧卧，双手抱膝，双膝向胸部屈曲，头向前屈，抱成球形，脊柱与床面要保持平行，骨盆与床面要保持垂直，以增大腰椎间隙利于穿刺。

6．方法6．1 将腰椎穿刺盘端至患者床旁，协助患者摆好体位。

6．2 穿刺时要有专人固定患者体位，避免移动，以防针头折断。

6．3 穿刺部位取三、四或四、五腰椎间隙刺入，穿刺成功后，见脑脊液流出。

协助医师安装测压管，并压迫颈静脉或腹部，以观察脑脊液动力状况，并记录脑脊液流出前后的压力。

6．4 穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。

发现异常立即向医师报告，停止操作并协助抢救。

6.5 作脑脊液细菌培养，应将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用培养皿接流出的脑脊液，再以上法消毒试管后盖好无菌塞，立即送检。

若颅压较高，不可使脑脊液快速流出，应取1mm内径测压管使脑脊液缓慢流出，以防脑疝。

6．6 腰椎穿刺后穿刺点用无菌纱布覆盖。

7．注意事项7．1 严格无菌操作，采集脑脊液立即送检。

7．2 放脑脊液时勿过快，防止脑疮。

7．3 配合操作要熟练，避免粗暴，拔针时应缓慢，以免形成脑脊液漏。

8．护理8．1 穿刺前向患者说明穿刺的意义及注意事项，以利配合。

8．2 穿刺前给患者做普鲁卡因试验，准备腰椎穿刺盘。

8．3 协助患者摆好体位。

8．4 穿刺后嘱患者平卧4～6小时。

8．5 术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。

8．6 术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可让其平卧休息，必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。

推荐]腰穿术的经验小结转摘自丁香园腰穿其实不简单，会做不一定会做得好。

不知从位高手是否注意以下几点：1、腰穿时持针的手指一定要包裹纱布。

避免手套上的滑石粉随针芯进入蛛网膜下腔，造成不必要的粘连。

避免碰触针内芯。

2、穿刺前检查穿刺针头，有无倒刺。

否则在出针时容易钩破硬脊膜，造成破口扩大，这有可能造成脑脊液持续不断的由破口渗入蛛网膜下腔的哟。

后果嘛，腰穿后头痛，不知是否有人遇到过在腰穿后24小时左右病人突发病情恶化，甚至枕骨大孔疝的？3、进针穿刺出脑脊液前，针尖斜面呈水平，与头端垂直，而在穿刺成功有脑脊液流出后，斜面再转向头端。

原因嘛，熟悉解剖后自然明白。

我的体会体位摆放很重要，必须使患者垂直于床面，要确定好椎间隙，这是关键。

进针时要保持水平位，针的斜面要先向上，穿刺成功后转向头位。

心中要有进针长度，我自己买了一个穿刺针，每次进针之前我都要先熟悉一下。

好多教科书都明确指出，穿刺不成功往往穿刺者没有重视位置摆放我入神经科2个月,做了3次腰穿了，第一次没成功，原因是进针时没有垂直，向脚端偏离了，结果碰到了骨头，因为是第一次穿，心里没底，加上家属看出了我是新手，只好放弃了，很郁闷。

后来两次有了经验：1 鼓足勇气，保持镇静，让患者认为你是个老手。

2 多花些时间找位置，这很重要，是个关键。

关键点：一体位我们现在的床都是铺有垫子的，故中间底四周高，所以一定要让病好把背挪到床沿上，以使其背部与床垂直。

二穿刺点应定在上下两个棘突间的中下三分之一处。

因椎弓是中间窄两边宽，棘突又斜向下，故不能偏向上位棘突。

三手感进针过程中应能感受到韧带的夹针感，因棘间韧带的两边是肌肉，穿肌肉和穿韧带的感觉是不同的四穿刺针入椎管后，证实针尖位置好的方法：1 看到测压管内液柱波动2 让病人咳嗽，测压管内液柱上升明显3让病人稍向术者平卧，测压管内液柱上升明显谈一下自己的看法：要想掌握腰穿技术，首先是要熟悉腰椎局部解剖知识，操作时进针点一定要在中线上，在左右方向上与脊柱平面保持垂直。

特别在病人体位没有与床面垂直时更要注意随时调整进针方向。

进针时要对针的位置有感觉，随着腰穿次数的增多你一定会有信心的。

自己的一点体会：体位：患者屈头屈膝位，充分打开椎间隙。

背部与床面垂直。

说来容易，但操作时往往作不到。

颈强的患者不容易屈头，就要让助手固定上身，尽量屈膝来弥补。

瘫痪的病人，一定要助手帮助摆好体位。

垂直的问题最容易忽略或不易作到，两个经验：因为床都比较软，不容易垂直，可在患者床上垫一硬板，事半功倍！或双腿下垫高。

定位：很重要，多花点时间很值得的。

当然一般人不需要很多时间的，但一旦遇到非常胖的人，一定要根据体表标志定准位置。

有时常见的体表标志一个都摸不到，如髂前、后上嵴、有时脊突也摸不到时，一定耐心的，用力的找到这些标志，定好位再穿，所谓磨刀不误砍柴功！上次一个胖子什么都摸不到，估计位置穿的，运气不好没穿出。

换人后，仔细定位，一下就出来了。

当然女孩子要吃点亏，力气不够，有时摸不到标志，不妨请男同时帮帮忙。

或者多几个人定位都是有好处的，比穿不出再换人，家属容易接受的多。

手感：韧带夹针的感觉确实不同于肌肉，进针时比较涩，打麻药时就可以体会。

再就是突破感，如找不到，多穿穿枕头，可以有点感觉。

有时遇到韧带钙化的进针阻力很大，有时麻药都退不出来，不要紧张，这说明位置还是对的，可以再进针一点，再推药。

当然韧带阻力大，第二个突破感就不易感觉，要靠估计进针深度来弥补了。

方向：有时针尖偏向头侧确有帮助。

一般这种病人都是体位摆的不好。

尽量摆好体位，如实在作不到，只有在方向上调整。

气氛：不要使病人紧张，自己也不要紧张。

对比较特别的病人要充分估计失败的可能，向家属交代清楚，要把原因也交代清楚，比如：太胖，椎间盘突出，颈强等影响定位的因素交代清楚，说明有失败可能，给自己留有余地。

再讲一个经验，从儿科学来的，如病人太胖，不好定位，连中线都不好定，不必从颈椎来定，从肛门定中线，很快，很简单，目测准确即可，不用一个一个脊突的摸。

胆大，心细，多积累经验，你会战无不胜的！3 如果第一针没穿出来，最好把针把至皮下再进针，因为多数穿不出来是因为针偏了。

可以从侧面看看针是否垂直。

4 如果针碰到了骨头，可以稍偏向头端进针，如果患者感觉疼，问问是哪个腿疼，这样，向相反的方向偏一些进针就可以了。

腰穿要点上面的老师都已提到了，看后真是受益匪浅。

我有一点小小体会，有时腰穿局麻并不理想时，穿刺针刺到骨质时病人仍感到疼痛。

我认为这时不要拔穿刺针，因为你一旦拔针病人及家属认为你水平不到而产生反感心理。

你应该用注射器再抽一些麻药，拔掉针头，拔出穿刺针的针芯，用你的穿刺针做注射器针头再往椎管内注药（注意注药前一定要回吸防止麻药注入血液和椎管内）这样疼痛部位一定会被麻醉，因为疼痛部位就在穿刺针附近。

这样就避免了反复拔针给病人造成的痛苦和不良影响。

谈几点个人体会:1、间隙的问题，书本说一般取L3-4，实际临床上有些病人需反复多次腰穿，可上至L1-2，下至L5-S1，有些病人椎间隙小L5-S1不妨一试。

2、垂直的问题，一般在背部中线的定位不会有问题，也就是在棘突间，重要的是垂直于背部，在实际操作中，如背垂直于床面，针应平行于床面，但由于操作者的视线是在上方的，往往形成“垂直”的错觉，所以可从头尾侧视之。

3、定位的问题，反复多次腰穿病人的定位不能以以前的针孔入路，每次需重新定位。