铁路调车重大事故案例教育

铁路调车重大事故案例教育
一、简化作业程序造成列车冲突
1．事故概况
1991年9月19日2：38，1413次货物列车于2：05进
天山站3道停车后，进行调车作业。

计划：单机3道西头，货物线+7，1道东-3，货物线-1，1道+3，3道挂本列发车。

当货物线挂7辆时，车长在被挂车辆尾部提钩，显示起动信号并扒上牵引的车列，越过7号道岔，在D9信号机处下车后，即离开调动车列，返回本列车前端等候挂头。

此时，只有助理值班员一人作业，当1道东摘3辆时，未采取任何防溜措施，即自行提钩上货物线摘下一辆。

待他再次指挥机车返回1道挂车时，一直领到1道上行出站信号机前，仍不见所甩车辆踪影(车辆实际已溜入区间)。

后又徒步跑至下行进站信号机外方确认无车后，才返回1号扳道房用电话通知值班员。

在此期间，值班员在听到东岔区挤岔铃响、控制台出现红光带时，误认为设备故障，即通知电务来人处理。

直至接到助理值班员的报告后，才发现自己判断错误，立即将此情况通知三个泉站并报告了列车调度员。

三个泉站接到通报后，立即用3只铁鞋放在3道溜车进路的钢轨上，正待放置防溜
枕木时，3辆重车已溜至站内，打飞了3只铁鞋，挤过3号道岔，于2：35溜入三个泉一头道河区间。

三个泉站及头道河站值班员随即分别用无线列调急呼
叫于2：30从头道河站开出的3123次货物列车，通知其迎面溜下了3辆重车，令其立即停车并退行。

3123次司机听到通报后，立即紧急停车、退行。

在退行约1kin左右，3123次机车乘务员发现对面溜来车辆的踪影后。

立即采取制动措施，跳下机车。

2：38，3辆溜逸的重车在K1740+250处与3123次货物列车正面相撞。

由于无线列凋发挥了作用，减轻了正面冲撞的力量，没有造成人员伤亡。

此次事故造成机车大破1台，货车车辆报废3辆、大破4辆，损坏道岔2组、混凝土枕8根、尖轨8根、钢轨50m；中断正线行车16h22min；直接经济损失105.8万元。

构成重大事故。

2．原因分析
(1)天山站助理值班员，在调车作业中违反《技规》第187条规定，放弃了对担任连结员工作的运转车长的组织领导。

在一人作业的情况下，又简化作业程序。

严重违反铁运(1991)78号文第8条“摘车时，必须在车辆停妥，采取防溜措施后，才准提钩”的规定，是导致车辆溜逸的直接原因。

(2)1413次列车运转车长在接受调车计划后，在调车作业过程中，在未与调车指挥人员取得联系、征得调车指挥人员同意的情况下，擅自退出调车作业去本列等待挂头，未能进行连续作业是促成助理值班员一人违章蛮干的重要因素。

(3)天山站值班员作为调车领导人员，在本次调车作业组织工作中，违反《技规》第189条规定，未能清楚无误地具体布置作业方法及注意事项。

在实施过程中又放松警觉，在发现挤岔铃响及岔区红光带后，未能及时通报邻站，延误了三个泉站采取防范措施的时机。

3．事故责任
责任单位：乌鲁木齐分局乌鲁木齐车务段。

二、擅自变更调车计划造成列车冲突
1．事故概况
1992年1月12日，3173次货物列车于3：40到达新市沟站3道，编组30辆(本站电厂煤车21辆，下行长途车8辆，守车1辆)，本务机于3：50开单机4003次去中卫站，由中卫站返回的单机4002次4：50到达新市沟1道后，担当调车作业(中卫机务段QJ型6767号机车)。

车站值班员下达调车作业计划：1道机车出，3+8，专1-8，3+8，专2-8，3+5，专1-5待卸。

调车长接受计划后与司机商定将计划变
更为：单机1道出，3+10，专1-10，3+11，专1-11待卸。

当3道+10,专1-10时，因走行线坡道太大(走行线长2669m)为15％o上坡道，推送不上去，退回牵出线。

调车长提出3-2再送。

司机与副司机商定后说：“不用甩了，再闯一次。

”而车站值班员仍按原计划将进路排向3道。

D2信号开放后，调车长显示了起动信号，司机开汽闯坡(实际进入了3道)，以50km／h的速度与3道停留的20辆车发生冲突。

致使3
道停留车中第7位C62708116第3辆车颠覆(另有2辆车脱轨和破损)，并侵入Ⅱ道限界，调车长受伤。

由于助理值班员和机车乘务人员忙于抢救调车长，车站值班员忙于联系开单机送调车长
去医院，均未检查调车冲突后的车辆状态和侵入限界状况。

1307次货物列车枣园堡站向新沟站5：21闭塞，1307
次枣园堡站5：24开过来(列车编组35辆，总重2382t，计长38．6)列车进站前司机问路，车站值班员指路：“Ⅱ道通过……”。

司机、运转车长均回答：“明白”。

1307次于5：35进站并与侵入Ⅱ道限界的货车发生侧面冲突。

蒸汽机车大破1台，货车报废7辆、大破6辆、中破2辆、小破3辆，损坏线路163m；重伤1人(调车长)；中断正线行车12h1Oman；直接经济损失401788．52元。

1307次机车((QJ型6395号)
颠覆，货车颠覆6辆，脱轨1辆。

构成货物列车冲突行车重大事故。

2．原因分析
车站调车长在调车作业中与司机变更计划没有书面计划，违反《技规》第190条、《铁路调车作业标准》“变更计划”的规定；同时又准许放走连结员，只有一人进行调车作业，严重违反《行车组织规则》(简称《行规》，下同)“调车组不足两人或机车乘务组人员不足时，不准作业”的规定。

机车退回牵出线后与车站值班员联系不彻底；车站值班员作为调车领导人，对调车作业进度掌握不清；助理值班员得知发生调车冲突后，没有检查确认冲突后的车辆情况，也未提醒车站值班员，终于导致事故发生。

3．事故责任及处理
责任单位：银川分局中卫车务段。

事故处理：给予新市沟车站调车长留用察看2年处分；给予该站车站值班员记大过处分；给予中卫机务段司机降级处分、司炉记过处分；给予车站助理值班员、连结员警告处分；给予车站站长撤职处分；给予车务段段长、书记警告处分；给予中卫机务段段长、书记通报批评并令其写出书面检查。

4．采取措施
认真贯彻局《安全管理试行条例》，强化安全形势教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实把安全工作摆在各项工作的首位。

转变干部作风，围绕安全生产实际，深入基层，敢抓敢管，严字当头，抓小防大，对事故苗子及事故坚持“三不放过”，做到为确保安全生产尽职尽责。

深入开展“思查”活动。

提高对安全生产的重要认识，强化职工“两纪”教育，确保接发列车安全，特别是非正常情况下的列车安全。

严格执行《接发列车作业标准》，在“防错办”上狠下功夫，认真抓好信联闭停用时的区间空闲、接车线空闲和进路正确三大关键。

抓好调车作业标准的落实，认真做好防溜工作，严格执行调车作业不足2人不准作业的规定，变更计划必须联系彻底后再行作业，中间站的站长在调车作业时，必须到现场亲自监督、检查，确保安全措施。

三、盲目显示连结信号造成调车脱轨
1．事故概况
1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制调车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：1+11。

货2十8，3-8，货2-8，1道过西头，3道挂头开车。

当3-8时，
因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进入四股脱轨，中断正线行车9h12min。

构成调车脱轨重大事故。

这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m［3］、油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机1座，直接经济损失68960．50元。

2．原因分析
连结员在D1信号机外停车后准备向3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D1信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，便盲目显示连结信号，致使发生事故。

3．事故责任
责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。