怎样书写输血病历

再次输血输血病程描述：
2011 年10 月25 日 18:30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞2.43×1012/L， 血红蛋白65g/L，红细胞压积0.216，血小 板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日 输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上 升，可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在 化疗期间，血小板计数还是明显偏低， 为预防患者随时有大出血，甚至危及生 命的可能，今日继续给予O 型单采血小 板1个治疗单位输注。于今日17 点开始 输血，今日18:30 输完血小板。输血过 程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等症 状。明日复查血常规后评价此次输血结 果。
二、输血前必须检查：
血型、PLT、Hb、Hct、RBC、ALT、 HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、AntiHBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、 梅毒等。紧急、危重抢救病人，在抽取 交叉配血标本的同时抽取血标本检测输 血前四项，并注明取血时间。
三、与患者或患者亲属签署输血 知情同意书
输血病程的书写（内科）
2011 年10 月24 日 23:30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞2.04×1012/L，血 红蛋白56g/L，红细胞压积0.19，血小板 14×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于 20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正 在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给 予0型悬浮红细胞2U及O型单采血小板1个治疗 单位输注。于今日19:00 开始输血治疗，于今 日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利， 患者无寒战、皮疹、恶心等症状。明日复查血 常规后评价此次输血结果。
再次输血输血病程描述： 2011 年11 月21 日 18:30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞2.33×1012/L， 血红蛋白95g/L，红细胞压积0.29，血小板 124×109/L。从以上检测结果分析，昨日输 注血后，血红蛋白与红细胞计数均预测当中， 可确认为输注血液有效且患者伤口无渗血现 象。
输血病程的书写（外科）
2011 年11 月20 日 13:30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞3.04×1012/L，血红蛋 白106g/L，红细胞压积0.31，血小板140×109/L。 上午9:30行左半肝切除术，术中失血约1200ml,为 防止血容量降低及携氧量的不足，纠正可能因失血 引起的贫血，在输注晶体液和胶体的同时于11:20 开始输注异体0型悬浮红细胞4U ，于今日13:15完 成手术， 13:30 输完上述血液成分。输血过程顺利， 患者无寒战、皮疹、恶心症状。明日复查血常规后 评价此次输血结果。
四、输血申请
申请输血应由经治医师逐项填写《临床 输血申请单》，由主治医师核准签字， 连同受血者血样于预定输血日期前送交 输血科（血库）备血。（填写要完整， 见表）
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五、大量用血时报批手续
24小时内用血、备血量超过2000毫升时 要履行报批手续，由科室主任签名后报 医务处（科）批准（急诊用血除外）。 急诊用血事后应当按照以上要求补 办手续。（见大量输血审批表）
决定输血治疗前，经治医师应向患者或 其家属说明输同种异体血的不良反应和 经血传播疾病的可能性，征得患者或家 属的同意，并在《输血治疗同意书》上 签字。《输血治疗同意书》入病历。无 家属签字的无自主意识患者的紧急输血， 应报医院职能部门或主管领导同意、备 案，并记入病历。
1、输血知情同意书中各项内容应如实填写 完整。 2、输血知情同意书签署前已检测输血前四 项，并且接收到检测结果者，应将结果以 “阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书 中相应项目栏。 3、输血知情同意书签署时，已抽取输血前 四项检测标本，未出结果者，应在相应项目 栏内填写“标本已抽，结果未回”。 4、输血知情同意书应附在病历中，不得丢 失。见表：
六、输血治疗病程记录
1、输血治疗病程记录完整详细，至少包括 输血原因，输注成分、血型和数量，输注 过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 2、不同输血方式的选择与记录。 3、输血治疗后病程记录有输注效果评价的 描述。 4、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、 护理记录、术后记录中出血与输血量要完 整一致；输血量与发血量一致。
怎样书写输血病历
输血病历的书写是医院等级评审 中的一项重要的内容
输血病历的要求
一、输血目的要明确
经治医师应掌握输血的适应证，根据输 血指证，科学合理的选择血液制品。根 据《内科学输血指南》规定： Hb ＜ 60g/L或Hct ＜0.2时可考虑输血。Hb＞ 100g/L，Hct＞0.3%，且无其他明显输 血指标，判为不合理输血。填写 《XXXXXX医院非手术科室输血前评估 和输血后疗效评价表》。见表；