国内专家谈乙肝病毒耐药及其管理体系

国内专家谈乙肝病毒耐药及其管理体系

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国内专家谈乙肝病毒耐药及其管理

医脉通2013-10-12分享

慢性乙肝口服药抗病毒治疗已有10余年的历史，各种核苷（酸）类似物随着临床应用经验的日益积累，目前已经迈向通过优化治疗提高疗效、管理耐药的时代。各种核苷（酸）类似物都在努力寻找适合自身特点的优化方法，不仅把耐药风险降至最低，同时最大限度地提高疗效，从而真正使患者达到慢性乙肝治疗近期目标，即持久抑制乙肝病毒（HBV）DNA 复制和实现乙肝病毒e抗原（HBeAg）血清学转换。

北京大学医学部庄辉

一、核苷(酸) 类似物耐药现状

目前我国用于治疗|的核苷(酸) 类似物(NAs) 主要有4种：拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LdT) 和恩替卡韦(ETV)。在欧美及亚洲的一些国家和地区，还有替诺福韦酯(TDF) 等。LAM治疗1年时的耐药率为24%，治疗5年时的耐药率高达70%。LdT治疗2年时，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的耐药率分别为25%和11%；治疗5年时，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的累积耐药率分别为42%和29%。我国报告，ADV治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者5年累积耐药率为14.6%。ETV治疗5年时的耐药率为1.2% (但在随访队列中排除了少数无应答者；治疗3年后ETV用1mg剂量；系基于108例患者的资料)。TDF单药治疗至240周时仍未检测到相关的耐药变异。

二、核苷(酸) 类似物耐药机制及影响因素

(一) 耐药机制

病毒耐药的发生反映病毒为逃逸药物压力而发生的一系列适应性突变，最终导致病毒对药物的敏感性下降。在患者体内HBV的复制效率很高，每天可产生1012~1013个病毒颗粒，较丙型肝炎病毒(HCV) 和人类免疫缺陷病毒(HIV) 分别高10和100倍，HBV聚合酶是一种逆转录酶，缺乏校正能力，其错配率较高，每复制105个碱基对即可产生一个突变。依此推算，患者体内的HBV每天可发生1010~1011位点突变。HBV的基因组全长为3.2kb，如此高的突变率，HBV全基因组的每个位点均可能发生突变。HBV复制的这一特点也决定在同一患者体内的病毒构成并不均一，而是由基因序列存在差异的多种病毒株组成，这些序列不同的病毒群构成了准种(quasispecies)。目前抗病毒治疗的NAs作用靶点均为病毒聚合酶基因，已知与耐药相关的突变均位于HBV聚合酶基因的逆转录酶区(RT 区)，可分为原发耐药突变和继发耐药突变。

(二) 耐药的影响因素

1.病毒因素：包括病毒的复制速度、复制的保真性、基线的HBV DNA载量、准种、预存耐药突变、耐药突变株的适应性和复制空间等。

2.宿主因素: 包括既往抗病毒治疗史、依从性、机体免疫和代谢状况、药物遗传学和宿主的体重等。

3.药物方面：包括药物的耐药基因屏障、抗病毒效力、剂量、化学结构等。

三、耐药突变与S基因突变

由于在HBV基因组中，病毒聚合酶编码基因与包膜蛋白编码基因(S) 的开放读码框(ORF) 存在重叠，S基因完全被聚合酶基因覆盖，NAs治疗诱导的聚合酶编码基因的耐药突变可能使编码HBV表面抗原(HBsAg) 的S基因发生突变，从而导致HBsAg抗原性、结构或适应性发生变化，产生免疫逃逸突变株等。有研究报道，rtA181T/sW172*突变毒株具有潜在致癌性，可能加速HCC的发展。但多数为体外细胞和动物试验研究，尚需进一步开展前瞻性临床研究证实。

四、耐药模式(通路)

目前主要的耐药模式(通路) 有以下5种：

(一)左旋核苷模式(通路)

rt204位点突变。rtM204V/I可引起左旋核苷类药物(如LAM和LdT) 耐药，进一步促进环戊烷(烯) 类药物(ETV) 耐药。

(二)无环磷酸盐模式(通路)

rt236位点突变。rtN236T可导致无环磷酸盐化合物ADV耐药，并降低TDF的敏感性。

(三)共享(公共) 模式(通路)

rt181位点突变可导致左旋核苷类药物和ADV耐药，并降低TDF的敏感性；这一模式可见于40% ADV治疗失败和5% LAM治疗失败患者。

(四)双重模式(通路)

rtA181T/V加rtN236T位点突变显著降低TDF的抗病毒活性[22，35]，导致持续的病毒血症[21]。

(五)ETV初治模式

rtL180M加rtM204V/I再加上rtI169、rtT184、rtS202或rtM250任意一个或多个位点突变；3个突变同时发生可导致ETV耐药。

五、多药耐药

在因耐药挽救治疗或因其他原因应用多种NAs治疗的患者体内，可能发生针对多种NAs的耐药突变，特别是用有交叉耐药的药物序贯治疗时更易发生。研究还发现，即便采用“加药”策略，如果不能迅速抑制病毒，也可能选择出多药耐药突变。不同的耐药突变共存于同一病毒株，使该毒株对多种NAs耐药。

六、抗病毒治疗应答

慢性乙型肝炎抗病毒治疗可表现为原发无应答、部分病毒学应答、完全病毒学应答、生化学应答、病毒学突破、生化学突破、病毒学反弹和肝炎发作。病毒学突破是耐药最早的临床表现。发生病毒学突破后，90%以上的患者可出现生化学突破。如不挽救治疗，可发生肝炎发作，也可能出现肝脏功能失代偿、急性肝衰竭，甚至死亡。

七、耐药的评估

(一) HBV DNA监测和随访

血清HBV DNA载量是对病毒复制水平的直接反映，HBV DNA监测对评估治疗成败至关重要。无论是在基线评估，还是治疗应答评估，抑或是病毒学突破判断上，均应使用灵敏、特异、线性范围广的实时定量PCR方法检测HBV DNA水平。为确保检测结果的稳定性和一致性，对于在同一个地方就诊的同一例患者，应坚持采取同一种检测方法进行评估。

开始NAs治疗前，应对患者进行基线HBV DNA定量检测，判断治疗适应证和预测疗效。治疗期间，应至少每3个月检测1次HBV DNA；获得完全病毒学应答后，可每3~6

个月检测一次。用高耐药基因屏障药物，如ETV或TDF治疗时，如果能确保患者的依从性良好，也可考虑减少检测次数(延长监测间隔)。

(二) 耐药基因检测

目前国内尚缺乏规范、标准、统一的耐药基因的检测方法，不同的引物、不同的测序公司、不同的试剂盒的检测结果可能不同。因此，耐药基因检测必须标准化、规范化，并用统一方法检测，根据患者的用药情况进行针对性的耐药基因检测。

常用的耐药基因检测方法有：

1.PCR直接测序法：是最常用的基因耐药检测方法之一，能测出所有变异位点，包括可能的补偿性突变和新突变位点，对于新的治疗手段，或现行治疗的新耐药相关位点突变，需用体外表型分析法验证。直接PCR测序法的灵敏度低，最低检测限为20% ，即突变株数量需达到整个病毒群的20%时，才能检测到。

2.克隆测序法：是将PCR产物连接载体后转化至细菌，跳去10~30个阳性克隆进行测序，有助于发现混合株，并可大致确定不同序列毒株之间的相对比例，其灵敏度高于PCR直接测序法，但操作相对较复杂，费用较高。

3.限制性片段长度多态性技术（RFLP）灵敏，最低检测限为5%，但必须针对每一个待测突变位点，分别设计特异性内切酶反应系列，仅适用于已知的耐药位点。

4.线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）灵敏，最低检测限为5%，可检测单个核苷酸错配，仅适用于已知的耐药位点。

5.此外，还有基因芯片技术、限制性片段质谱多态性分析、焦磷酸测序法、深度测序法等。

八、耐药管理

M和LdT耐药加用ADV，有条件者可换用或加用TDF。

2.ADV耐药加用或换用LAM、LdT或ETV，首选ETV；有条件者可将ADV换成TDF 加另一种无交叉耐药的NA治疗。如果在用ADV治疗前，患者未曾使用过LAM或LdT，亦可换用ETV，或换用TDF或TDF-恩曲他滨合剂。由于ADV与TDF存在一定程度的交叉耐药，对于ADV耐药且病毒载量较高的患者，TDF单药治疗的疗效欠佳，可首选ETV。如曾使用过LAM、LdT，可换TDF治疗。

3.ETV耐药可加用ADV；有条件者可换用或加用TDF。