急性早幼粒细胞白血病详解(课堂PPT)

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治疗分析
▪ 复发急性早幼粒细胞白血病的治疗：ATRA、
A预s后2 ，03长在期APDLF治S可疗达中7的0％应以用上显，著但改仍善有了3患0％者左的 右的患者复发。复发的患者继续使用As2 03 ， 或 用A抗sC2D0333联单合克使隆用抗蒽体环，类如药获物C及R2A且TRPCAR，检也测可使
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治疗分析
▪ 急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于APL 细胞低表达P-gp等耐药标志，APL患者对Biblioteka Baidu环 类药物特别敏感，蒽环类药物单用与蒽环类联 合阿糖胞苷相比，CR率无差异，但单用化疗加 重DIC、出血加重，目前不主张采用。
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治疗分析
▪ ATRA诱导具有t(1 5；1 7)或PML-RARa阳性早幼粒白
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治疗
▪ (2)急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：①砷剂： 亚砷酸(As2 03)的用法为5 mg或1 0mg，加5％ 葡萄糖水5 00ml静脉滴注3～4h，第1～2 8日， 间歇1～2周，再重复1疗程，连用2疗程未缓解 为无效；②全反式维A酸(ATRA)：初治APL患 者诱导缓解时常规剂量4 5 mg／(m2·d)，一般 20mg tid，口服，30～60 日，或直至CR；③ AT-RA联合化疗(蒽环类)。
▪ (2)本病例体检特点：①出血：牙龈渗血，颊黏 膜见出血点；②贫血貌；③无黄疸、皮疹、浅 表淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未 及，下肢无浮肿、关节畸形。
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辅助检查
▪ (1)实验室检查：血常规：Hb 5 3 g／L，WBC 2．1 X 109／L，PLt 1 0X109／L；尿常规正常； 大便隐血(一)；肝肾功能均在正常范围。
总结
▪ 急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病M3型，骨髓 以颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在非红系细 胞(NEC)中>30%；以细颗粒为主形态似单核细胞者为变 异型M3(M3v)，如不仔细检查血、骨髓涂片，M3v易于 M5b相混，细胞化学染色有鉴别意义，染色体[t(1 5；1 7)]或分子生物学／荧光原位杂交(融合基因PML-RARa 阳性)检查可明确诊断；早幼粒细胞可见特征性的柴捆状 的Auer小体。临床特征为早期易伴有DIC，是早期死亡 的重要原因。1986年王振义教授首先采用ATRA治疗 APL前，主要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷治疗，但单 用化疗加重DIC、出血加重， 现代APL的治疗采用 ATRA、砷剂、化疗两两组合或三种方法的联合，减少 了早期死亡率，延长了无病生存期。
服用1 5日加化疗比较安全，因此时APL细胞大多已分化，
不会出现致命的DIC，但如WBC大于1 0 X 1 09／L，起
始治疗同时应用ATRA和化疗。
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治疗分析
▪ 在血液病中应用的砷剂主要有三氧化二砷(亚砷酸、As2 03，俗称砒霜)、硫化砷(As2 S2，雄黄)和四硫化四砷 (As4 S4)，以As2 03应用最广泛。主要为诱导APL细胞 凋亡兼有诱导分化作用，高浓度As2 03 (0.5～2／mol／ L)诱导APL细胞发生典型的凋亡变化，低浓度As2 03 （0.1～0.5／zmol／L)诱导APL细胞分化； As2 03和 ATRA双诱导治疗利用诱导凋亡与诱导分化的协同作用， CR率90％～9 8 ％并可较早获得分子生物学缓解； As2 03联合IDA双诱导治疗，利用As2 03的诱导凋亡机制， 化疗加强对APL前体细胞的杀伤，CR率9 2％，并可获 快速持久的分子生物学缓解。
急性早幼粒细胞白血病
广州医学院第二附属医院血液科
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黎某，男，4 5岁
因“牙龈出血伴乏力、发热1月余”入 院
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病史摘要
▪ 患者1月前无诱因下反复牙龈无痛性出血， 无发热。当地医院予“罗红霉素”治疗无效， 且牙龈出血逐渐加重，并伴头昏乏力，3日前查 血提示贫血H b 6 9 g／L，WBC 4.4 X109/L,PLt 211 X109/L。2日前夜间发热(体温 不详)，伴胸闷，无胸痛，后自行退热。今门诊 查血常规为全血细胞减少H b6 3 g/L，WBC 3.7X 109／L，Plt 3 5 X 1 09／L。病程中无鼻出 血、头痛、呕吐、视物模糊、无皮肤发黄等。 睡眠、食欲可，小便淡黄、大便黄软，无黑便、 便血等。既往体健，无肝炎等病史。
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体格检查
▪ T 3 7．1℃，P 8 6次／分，R 2 1次／分， Bp 1 1 0／7 5mmHg。
▪ 神清，贫血貌，发育正常，自主体位。 牙龈出血、颊黏膜见出血点。皮肤无明显 淤点、黄疸、皮疹。浅表淋巴结未及肿大。 胸骨无压痛，心肺听诊未及异常。腹软， 无压痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿、关 节畸形。
PML-RARa阴性可进行自体造血干细胞移植 (auto- HSCT)或同CRl患者进行缓解后治疗；如 CR2但PCR阳性应采用中、大剂量Ara-C为主的 方案或抗CD3 3单克隆抗体，如反复阳性则异体 造血干细胞移植(allo-HSCT)。对于不能CR或多 次复发CR的患者a110-HSCT。
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治疗分析
▪ 化学治疗：白血病的治疗分诱导缓解和缓 解后治疗二阶段。诱导缓解治疗的目的是 减少白血病克隆、恢复正常造血。就诊时 患者体内的白血病细胞高达101 2～101 3， 经诱导达CR时体内仍可有108～109的白 血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将 很快复发，为防止复发，延长缓解和无病 生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后 治疗。
血病细胞分化，但对少见的t(1 1；1 7)或t(5；1 7)APL
无效，副作用有头痛、骨关节酸痛、黏膜干燥、会阴部
溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维
A酸综合征(RAS)，常与高白细胞相关、表现为发热、
体重增加、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液、肺间
质浸润及急性肾衰竭，一旦明确，ATRA减量或停用，
给予地塞米松20mg／d，分2次静脉滴注，连续3日，同
时正规化疗；ATRA联合化疗是APL的标准诱导治疗方
案，尽管单用ATRA疗效显著，但不足之处为会发生致
命的RAS，以及不能达分子缓解，采用ATRA联合化疗
(目前 主张单用蒽环类药物)双诱导，具有协同作用，但
化疗面临加重DIC所致的出血的风险，国内有学者提出
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病史分析
▪ (1)在出血病史的采集中要强调出血的诱因、 部位、出血量、有无相应的后果，以了解 病情的性质和严重程度。具体为是否有外 伤、既往出血史、肝病史等，出血部位为 皮肤、黏膜还是内脏，有无失血性贫血、 失血性休克，肾脏出血有无肾损表现，颅 内出血有无意识障碍等。
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病史分析
▪ (2)在发热的病史采集中要强调发热规律、 热型，有无诱因，有无其他伴随症状，以 确定发热是否有感染因素；在贫血病史采 集中要强调有无失血、溶血等诱因，有无 严重的缺血缺氧表现，以了解病情的性质 和严重程度。还要了解有无结缔组织病、 肝硬化脾亢等可能引起全血减少症状的相 关病史。
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鉴别诊断
▪ (1)再生障碍性贫血：表现为贫血、发热、出血 三大主症，外周血全血细胞减少，骨髓增生低 下，无幼稚细胞异常增生。
▪ (2)骨髓增生异常综合征(MDS)：此综合征共分 五型，主要需与RAEB、RAEB-T鉴别，二者可 具备白血病的症状及体征，外周血和(或)骨髓中 可出现原始幼稚细胞，但原始细胞+幼稚细胞比 例小于30％(WHO分型建议取消RAEB-T，即原 始细胞≥20％诊断为急性白血病)。
▪
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治疗
▪ (3)急性早幼粒细胞白血病的缓解后治疗： ①蒽环类药物(柔红霉素或去甲氧柔红霉素) 至少2个疗程巩固治疗；②ATRA每3个月 15天标准剂量维持治疗加或不加小剂量化 疗[6-巯嘌呤9 0mg／(m2·d)+甲氨蝶呤2 5 mg／(m2 qw)]。
▪
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治疗
▪ (4)髓外白血病的防治：鞘内注射，每次甲 氨蝶呤1 5 mg+阿糖胞苷5 0mg+地塞米松 5 mg，预防为每4～6周1次。
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病史分析
▪ (3)本病例的病史特点为：①年轻男性，既 往体健，无特殊病史；②无明显诱因出现 牙龈出血，进行性加重，伴头昏乏力，并 有发热，呈贫血、发热、出血三大主症； ③无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、 黑便、大便带血等内脏出血等；④门诊查 血常规呈全血细胞减少特征。
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体检分析
▪ (1)对于病史贫血、发热、出血三大主症，血常 规呈全血细胞减少特征，体检时尤其要注重相 关体征，不但注意贫血、发热、出血的体征， 还要注意有无浸润的体征、有无结缔组织病、 肝硬化脾亢等体征。
▪ (2)骨髓常规：见大量异常早幼粒细胞， POX(+++)，PAS(+)，非特异性酯酶(+++)、 NaF轻抑制，见Auer小体。结论：急性早幼粒 细胞白血病(APL)，异常早幼粒细胞占8 5％。
▪ (3)RT-PCR和荧光原位杂交(FISH)：PMLRARa(+)。
▪ (4)染色体分析：4 6，XY，t(1 5；1 7)(q2 2； q2 1)。
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治疗
▪ 1．治疗原则 强烈化疗和积极支持治疗， 白血病的化疗分诱导缓解和缓解后治疗二 阶段。APL的诱导缓解治疗：包括单用 ATRA、单用砷剂、单用化疗以及上述三 种治疗方法的两两组合或三种方法的联合。 单用化疗加重DIC、出血加重，目前不主 张采用。
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治疗
▪ 2．治疗方案
▪ (1)支持治疗：①医患沟通；②深静脉置管；③感染的防治，强调 病房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理， 减少探视。如感染已存在，应做有关查，以明确感染部位和性质， 在致病菌查明之前，应立即给予联合广谱抗生素治疗。④出血的防 治：输注血小板悬液，一般应保持血小板计数大于(1 0～20)X 1 09 ／L，进一步检查DIC指标，如存在DIC，则按DIC处理，血小板应 维持在50 X109／L以上；纤维蛋白原2 g／L以上；⑤贫血的治疗： 如贫血较严重，有心悸胸闷，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白 >60g／L。
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鉴别诊断
▪ (3)急性粒细胞缺乏症恢复期：病前有感染 史及药物史。此时骨髓中原始和早幼粒细 胞增高，但红系、巨核细胞、血小板等无 特殊改变，染色体核型正常，无白血病细 胞浸润症状，随访观察，定期复查骨髓， 最终可排除白血病。
▪ (4)结缔组织病、肝硬化脾亢等：均可能引 起全血减少，但有相应病史、体征，骨髓 检查正常。
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辅助检查分析
▪ 血常规呈三系明显减少，需考虑白血病、 再障的可能；骨髓常规确定为急性早幼粒 细胞白血病；非特异性酯酶(+++)、NaF轻 抑制，t(1 5；1 7)和融合基因PMDRARa 阳性进一步证实急性髓细胞白血病为M3 而非M5型。
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诊断 急性早幼粒细胞白血病
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诊断依据
▪ 贫血、发热、出血三大主症，虽然浸润症 状不明显，但血常规呈三系明显减少、骨 髓常规及融合基因PML-RARa阳性、t(1 5； 1 7)染色体异常确定为急性早幼粒细胞白 血病。