胃癌上消化道出血的介入治疗

胃癌上消化道出血的介入治疗

★西安国医肿瘤医院★专家组认为胃癌常导致大出血而危及患者生命，内科保守治疗效果不佳，外科治疗又常因病变晚期和体质太差而不能进行。介入放射学在这方面有突出优势。

（一）治疗方法

1.血管造影表现

血管造影是诊断胃癌出血的方法之一，是其他非刨伤的方法不能确定后应考虑的方法，特别适合于准备行介入治疗的患者。造影应根据其他影像学技术，估计出血部位，有目的地选择目标血管进行检查，若不易确定，则需进行全部胃的供血动脉造影。造影方法同第二节所述。

血管造影诊断消化道出血的直接征象是造影剂外溢，若出现这一征象可以确定出血；间接征象是肿瘤部位广泛的异常血管及肿瘤染色，异常血管表现为粗细不均的血管丛，末梢血管杵状扩张及纡曲，引流静脉早显等。

影像诊断阳性率的因素包括：病变的性质、出血量和出血速度、血管造影的时机、造影技术和设备等。一般而言，血供丰富、出血量大、处于出血活动期，则诊断阳性率高。需注意的是血管造影未出现造影剂外溢并不能排除出血的存在。综合文献报道，出现造影剂外溢时的出血速度在0.5—1.5ml/min。

关于造影时机，对于急性出血者，主张在出血活动期进行急诊血管造影，对于反复出血的患者不应强调出血活动期检查，以免造成病情延误。

2.介入治疗的适应证及禁忌证

适应证：有消化道出血的直接征象，临床不能手术的患者。

禁忌证：冠心病、高血压、心律紊乱的患者应为药物灌注治疗的相对禁忌证。

3.治疗技术

胃癌消化道出血的介入治疗包括药物灌注治疗和栓塞治疗。

(1)药物灌注治疗常用的药物是血管加压素，为一种纯净的抗利尿激素制剂，可使胃肠道系统和脉管系统平滑肌收缩，对小血管平滑肌作用更强，作用直接而迅速。国内常用的是垂体后叶素。

一般在明确出血部位后，不需超选择性插管即开始用微量注射泵以0.2U/min的速度灌注血管加压素。20一30nun后进行血管造影复查，如仍见造影剂外溢，将药量增加到0.4U/min，如出血停止，用原剂量维持灌注12—16h，再将药物减量到0.1U/min，24h后如出血停止，则可停止药物灌注。但需继续留管12—16h，待临床上出血确实停止，则可拔管，如再次出血，则要进行再次灌注治疗或栓塞治疗。

(2)栓塞治疗出血量大，血管解剖易于栓塞或者药物灌注治疗效果不理想时可考虑血管栓塞治疗。栓塞治疗所需时间短，可避免血管加压素所导致的全身反应，不需要长期动脉内留置导管，加上胃的血管相互交通，只要避免终动脉栓塞，则安全性高，因此栓塞治疗在胃癌出血治疗中有一定优势。

一般而言栓塞治疗没有绝对禁忌证，常用于止血的栓塞材料包括自身血凝块、肌肉组织、硬脑膜、明胶海绵、聚乙烯醇、弹簧圈等，比较常用的是明胶海绵和弹簧圈，前者属于暂时性栓塞，一般1~2周后可以溶解，后者属于永久性栓塞。术前所用栓塞材料应彻底消毒，达到无菌要求。明胶海绵一般作为首选栓塞剂。

治疗时和药物灌注治疗一样，应首先进行造影，明确出血部位，然后将导管超选择到出血动脉，必要时使用微导管，该点非常重要，以避免栓塞剂反流，导致正常部位误栓。确认位置后，缓慢注射适宜大小的明胶海绵颗粒和造影剂的混悬液，注射时应始终在透视下完成，确认出血动脉已经闭塞，且没有栓塞剂反流为止。栓塞后再次进行造影，明确栓塞效果，必要时补充栓塞。因胃癌常有多根血管供血，栓塞治疗中应尽量全面进行相关动脉造影，将所有参与出血的血管分别栓塞，以保证治疗效果。

（二）疗效评价

文献报道消化道出血的药物灌注介入治疗的总有效率为72%一84%，由于肿瘤的血管对药物治疗可能不敏感，其有效率低于胃黏膜糜烂或者良性溃疡。栓塞治疗在胃癌的出血治疗中优于单纯药物灌注。总体而言，介入治疗可以在急性出血时予以暂时控制，为手术治疗提供机会。