肺炎病例讨论

入院10天后
患儿无发热，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音稍粗， 未闻及啰音。复查血常规+CRP:血红蛋 白:128 g/L、淋巴细胞百分比:36.4 %、中性 粒细胞百分比:51.7 %、血小板:396 *10^9/L、红细胞:4.34 *10^12/L、白细 胞:8.09 *10^9/L、C-反应蛋白:0.50 mg/L; 血沉:15.00 MM/H;胸片:提示左肺少许炎症， 请结合临床，随诊。出院。
谢谢！
一、基本信息
患儿，女，6岁 职业：学生 民族：汉族
主诉
反复发热伴咳嗽半个月。
现病史
缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温 38℃，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有 痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸 痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液 治疗2天（具体药物不详）及“先锋”静滴治疗2天， 病情无好转。
支气管肺炎
还需要做哪些检查？（讨论）
痰液、血液培养寻找病原学依据 CRP 血沉 结核抗体 抗O 胸部X线或CT平扫 G试验、GM试验查找真菌感染依据
需与哪些疾病相鉴别?（讨论）
1.急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅 有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰 音。X线肺纹理增多，排列紊乱。
临床表现
重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 、心力衰竭 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血 DIC、抗利尿激素异常分泌综合征
辅助检查
一、外周血检查 1、白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中
性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒 颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有 时见异型淋巴细胞。 2、 C反应蛋白（CRP） 细菌感染时，血清 CRP浓度上升。
中性粒细胞百分比:56.6%、血小板:636 *10^9/L ↑ 、 红细胞:4.61 *10^12/L、白细胞:15.11 *10^9/L ↑; CRP:C-反应蛋白:6.00 mg/L; 抗O及结核抗体未见异常。 胸部CT平扫:左肺上叶感染，建议治疗后复查。
治疗方案？（讨论）
1.一般治疗：保持室内空气流通，适宜室温及湿 度，加强营养，饮食富含蛋白及维生素。变换 体位及拍背以利痰液排出。
2.选择合适的抗生素：覆盖常见病原菌（肺炎链 球菌、大肠杆菌、铜绿），或根据当地病原菌 及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物， 病原明确可根据病原选择合适的抗生素
3.对症治疗
初始用药记录
头孢曲松钠（罗氏芬） 1.0g 静滴 qd 炎琥宁 80mg 静滴 qd a-糜蛋白酶 1333iu 雾化 tid 维生素C 1.5g 静滴 qd
糖皮质激素：中毒症状明显、严重憋喘、感染性休克等 重症肺炎
并发症的治疗及其它治疗。
病史特点？（讨论）
1）学龄期儿童，起病急 ，有“青霉素类”及 “阿奇霉素”药物过敏史；
2）以发热、咳嗽、咳痰为主要临床表现；
3）查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；
4）血象明显升高，以中性粒细胞为主。
初步诊断？（讨论）
查体：营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口 唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形， 未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩 诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未 见阳性体征。
辅助检查
血常规（2015-10-13南昌高新医院）：WBC 20.48x10^9/L，NEUT 15.48x10^9/L，N 75.6%，L 19.6%，PLT 610x10^9/L 。
既往史
既往史：按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性 病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史及 接触史。有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过 敏史，否认食物过敏史。否认手术、外伤史，无 输血史。
个人史及家族史：无特殊。
体格检查
T 38.7℃,P 95次/分,R 28次/分,W17.5Kg BP94/56mmHg
入院3天后
患儿热退，咳嗽明显好转，无咳痰，双肺呼吸音稍粗，左 上肺可闻及湿罗音。复查血常规+CRP:血红蛋白:131 g/L、淋巴细胞百分比:50.5 %、中性粒细胞百分 比:39.5 %、血小板:590 *10^9/L、红细胞:4.77 *10^12/L、白细胞:9.50 *10^9/L、C-反应蛋白:0.90 mg/L
辅助检查
二、病原学检查 1.细菌培养：痰培养、血培养，也可行气管吸出
物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活检组织细菌 培养； 2.病毒分离和鉴定：7日内行鼻咽或气管分泌物 病毒分离 3.病原特异性抗体检测、病原体PCR或DNA检测
辅助检查
X线检查 早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、
中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融 合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴 影亦可融合成大片，甚至波及节段。
2.肺结核:婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像 改变与支气管肺炎相似，但肺部啰音常不明显。 一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。
3.支气管异物:吸入异物可致支气管部分或完全 阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引 起肺部炎症。
入院辅助检查
血沉:26.00 MM/H ↑; 血常规:血红蛋白:133 g/L、淋巴细胞百分比:35.2 %、
治疗
原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止 和治疗并发症。
一般治疗：加强营养、保持室内空气流通，适宜室温 （18-20C°）及相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及 时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。
病原治疗：选择合适的抗生素，考虑病毒感染者可予抗 病毒。
对症治疗：包括氧疗、保持呼吸道通畅、支气管解痉剂 等
临床表现
wk.baidu.com主要累及呼吸系统
症状：发热：体温可达38℃-40℃，多为不规则发热，亦可
为弛张热或稽留热
咳嗽：咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰 气促：多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达40-80次分，并有
鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀
全身症状
临床表现
体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期 不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定性中、 细湿罗音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及 部分或整个肺叶，则出现相应肺实变体征，如 语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现 支气管呼吸音。
现病史
入院1周前患儿仍反复发热，最高体温39℃，无畏冷、寒 战，咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院， 先后给予“先锋”静滴治疗2天、“喜炎平”肌注治疗2天， 患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服“头孢克肟”治 疗。
现病史
入院前2天患儿再次出现发热，体温38.5℃，无畏 冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不 易咳出，无其他不适症状 。患儿自起病以来精神、 睡眠可，食纳稍差，二便如常。
讨论
1、初步诊断? 2、还需完善哪些检查? 3、与哪些疾病相鉴别？ 4、治疗方案?
病因
细菌和病毒。 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。
病理
肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满 渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺 组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片， 可累及多个肺小叶或更广泛。