非小细胞肺癌

非小细胞肺癌

原发性支气管肺癌是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌肿，是常见的恶性肿瘤之一。已成为目前人类因癌症死亡的主要原因。肺癌的病因尚未完全清楚，其病因可能与吸烟、大气污染、电离辐射、职业（石棉、碑、沥青、烟尘等）有关。基于肺癌的生物学特性、治疗和预后，世界卫生组织（WHO）将其分为两大类：非小细胞癌（NSCLC），包括鳞癌、腺癌、大细胞癌及其他细胞类型，和小细胞癌（SCLC）。其中NSCLC占所有肺癌病例的85％以上，其治疗方法的选择应按疾病的分期和患者的全身状况而定。早期患者，首选手术或放射治疗；晚期或有转移的患者，适宜采用包括中医药在的综合治疗方法。

1 诊断

肺癌常见临床表现有咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急、胸闷等。由于原发肿瘤直接侵犯压迫或沿血管和淋巴管转移，常可累及纵隔、胸膜、喉返神经、心包、食管、淋巴结、脑、肝、肾、肾上腺、骨等组织和器官，而出现相应的临床表现。根据其症状及体征、痰液细胞学检查、X线检查、CT、MR检查以及纤维支气管镜病理检查等可以明确诊断。

（1）临床症状诊断：肺癌的临床表现包括肺部和肺外两方面的症状和体征。肺部主要表现为六大症状：①咳嗽：阵发性刺激性呛咳，无痰或仅有少量白色泡沫样粘痰。②咳血：间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽鲜，痰血不相混，偶见大咳血。③发热：中、低度发热。④胸痛：持续性尖锐而剧烈地疼痛。⑤胸闷气急：或突然出现，数日后渐轻；或缓慢出现渐趋加重。⑥喘鸣：局限性、吸气性哮鸣，咳嗽后并不消失。

（2）肺癌的影像学检查：肺癌的X线检查（胸部平片，体层摄影及部分病人的支气管造影）是诊断肺癌的重要方法之一，在肺癌的筛查和诊断中占有重要地位。胸部正侧位X片不但对于原发肿瘤局部侵犯的诊断有重要意义，而且还有助于发现转移疾病。CT扫描及MR的应用，使肺癌的定性、定位及分期诊断有了很大的提高。

（3）肺癌的痰液脱落细胞学检查：包括痰液、纤维支气管镜刷检物、支气管吸出液及灌洗液、各种穿刺物的细胞学检查，是确诊肺癌的重要方法。

（4）经皮肺细针穿刺活检：为诊断周围型肺癌的重要手段，比纤维支气管镜有

更高的确诊率，但属于损伤性检查方法之一。应注意检查禁忌症。超声图象引导针吸活检：为逐渐收到重视的技术，用超生引导做细针活检能获得满意的效果。尤其对胸部和外周型肺部肿块的诊断是一种并发症少诊断率高的有效方法。（5）纤维支气管镜检查：此为诊断肺癌的重要手段。任何可疑肺癌的病人都应做此检查，它不但可窥测肿瘤的部位和围，并可直接取得组织做病理学检验。纵隔镜检查：仍为检查肺癌纵隔淋巴结转移的有效手段。由于检查比较复杂且属于损伤性方法。因此使用上受到限制。

（6）肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括CEA、Cyfra21-1、NSE、SCC 等，但这些标志物的敏感性和特异性均不高，因此在肺癌的筛查、诊断中的价值有限，目前更多应用于监测对治疗的反应、早期监测复发、提示预后等方面的研究。

2 分期

原发肿瘤（T）

Tx 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。

T0 没有原发肿瘤的证据。

Tis 原位癌。

T1 肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。

T2 肿瘤大小或围符合以下任何一项：

肿瘤最大径＞3cm

累及主支气管，但距隆突≥2cm；

累及脏层胸膜；

扩展到肺门的肺不或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不或阻塞性肺炎。

T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、锥体、隆突；或同一叶出现多个病灶；或恶性胸水。

区域淋巴结（N）

Nx 区域淋巴结不能评估。

N0 无区域淋巴结转移。

N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。

N2 转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。

N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

远处转移（M）

Mx 远处转移不能评估。

M0 无远处转移。

M1 有远处转移。

TNM分期

分期TNM

0 原位癌ⅢB T4,N0,M0

ⅠA T1,N0,M0 T4,N1,M0

ⅠB T2,N0,M0 T4,N2,M0

ⅡA T1,N1,M0 T1,N3,M0

ⅡB T2,N1,M0 T2,N3,M0

T3,N0,M0 T3,N3,M0

ⅢA T1,N2,M0 T4,N3,M0

T2,N2,M0 Ⅳ任何T，任何N，M1

T3,N1,M0

T3,N2,M0

隐匿性癌Tx,N0,M0不涉及分期

3 治疗

肺癌的治疗有外科治疗、放疗、化疗等，早期诊断是提高治疗效果的有效途径，早期（Ⅰ、Ⅱ期）肺癌多以手术根治为目标，术后可酌情行放疗、化疗。同时辅助中医药治疗，起到减毒增效作用。但临床上约有70％～80％的肺癌患者在确诊时已属晚期，能手术的病例很少，一般以放疗及化疗为主，但由于放疗、

化疗的毒副反应及指征的限制，也不适用于所有的中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者。故中西医结合治疗在此方面起到不容忽视的作用。

4 辩证分型

1 气滞血瘀

［主症］咳嗽咳痰，气急胸闷，胸胁胀满，胸痛有定处，如锥如刺；或痰血暗红，唇甲紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄黄，脉弦或细涩。

［治则］行气化滞，活血散瘀，软坚散结。

［方药］肺康宁Ⅰ号方（血府逐瘀汤加减）。药用当归15g，丹参15g，赤芍15g，生地黄15g，桃仁9g，郁金10g，黄15g，枳壳9g，川楝子10g，蚤休9g，鳖甲15g，胆南星15g，海藻30g，露蜂房10g等。

2 痰湿蕴结

[主证] 咳嗽，咳痰，痰白粘稠，伴气喘、胸胁胀闷，纳少腹胀，肢体沉重倦怠，舌淡，苔白腻，脉弦滑。

[治法] 健脾理气，化痰利湿。

[方药] 肺康宁Ⅱ号方（二汤、瓜蒌薤白半夏汤加减）。药用半夏9g，茯苓12g，胆南星6g，瓜蒌15g，枳实10g，半枝莲30g，薤白6g，皮9g，石见穿30g，生薏米15g，竹茹15g等。

3 阴虚毒热

[主证] 咳嗽无痰或痰少而粘，或痰中带血，或咯血量多不止，伴胸痛气急，心烦少寐，潮热盗汗，或壮热不退，口干渴，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔干黄，或光剥无苔，脉细数或数大。

[治法] 滋阴清热，解毒散结。

[方药] 肺康宁号Ⅲ方（百合固金汤合清骨散加减）。生地黄15g，熟地黄10g，百合15g，石斛10g，贝母6g，麦门冬15g，银柴胡10g，知母15g，甘草10g，艽15g，桔梗10g，当归10g，地骨皮15g，鱼腥草10g，连翘15g，重楼10g。

4 气阴两虚

[主证] 咳嗽少痰，或痰稀粘稠，咳声低弱，气短喘促，倦怠乏力，面色恍白，动则汗出，气短，心悸怔中，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。