新增医用耗材采购申请表(新)

东莞市横沥医院

Hengli hospital dongguan

新增医用耗材采购申请表（2018年版）申请科室手术室是否涉及新技术：√□是□否

申请日期

2019年1月1

日

申请类型：√□常规引进□确保病源耗材名称规格型号厂家

肘关节约束带

新技术名称改良式肘关节约束带在

股骨PFNA内固定术中

体位摆放的应用

使用类型：□一次性使用√□反复使

用

申请科室填报资料

申请购买医

用耗材情况

□新进耗

材

□全新品牌

□在用品牌，新进品种

□停用复用品牌，收费编码：

□新增型

号

同品牌在用规格型号：

收费编码：

□替用□产品升级□在用产品停产，产品名称：

在用产品编码：

耗用情况□一次性使用耗材，预计年耗量：

√□反复使用，本次申请数量： 5 预计更换年限：

2

试用情况□有√□无

同类淘汰耗材□有名称：收费编码：

□无

备注：1、此表适用于增加或替换现在材料的申请。

2、申请理由应包括：未申请该耗材前如何开展工作？能解决临床什么问题？现有耗材为何不能满足？性价比如何？（此处禁止厂家卖广告，简单扼要）

3、因职能部门需了解相关情况，请各科室填写完表格后先提交相关职能部门进行审核后，才能递交设备科进行耗材会议讨论。

4、请注意双面打印。