冠脉搭桥术后病人的护理

冠状动脉搭桥术后病人的护理报告病史•患者，张国庆，男，59岁，因“胸闷9天，加重4天”入院，既往有高血压病史多年，服用“达爽、钠催离”控制血压；有长期吸烟史，已戒烟。

现患者入院检查P 66 bpm，Bp 130/70mmHg，心肺腹体格检查未见明显异常。

外院辅助检查提示WBC15.1G/L，血脂5.33mmol/L，LDL3.59mmol/L，TNI0.8ng/ml；心脏彩超提示：升主动脉增宽，左房大，舒张功能不全；肺部CT提示：双下肺感染，胸膜增厚。

•冠脉造影见：左主干未见明显狭窄，LDA迂曲，近端至中段长段弥漫性50-95狭窄，D1开口90%狭窄，近端70%狭窄，D2开口及近端80-90%狭窄，第一、二间隔支开口及近端90%狭窄，LAD可见侧支至RCA。

LCX血管迂曲，近端至中段70-90%长段狭窄，OM开口至近端60-80%狭窄，可见侧支至RCA。

右冠开口后约3mm处慢性闭塞。

•予抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌缺血、降压改善心肌重构、控制心室率、镇静、抗感染、对症治疗。

•于23/3在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术后返回重症监护室，气管插管处接呼吸机辅助通气，切口敷料干燥，心包纵膈引流管及胸腔闭式引流管通畅，引流出血性液体，留置尿管引流出黄色清亮尿液，左下肢弹力绷带包扎良好，末梢血运可。

定义冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。

简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。

护理一、循环系统的护理1血压监测:术后血压宜控制平均动脉压为70~90mmHg，并保持平稳。

收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。

2心功能监测：入ICU后即可做全导心电图并与术前比较，密切注意ST段和T 波的改变，观察有无新的梗塞发生。

术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次。

正确调节药物使心率控制在80~110bpm，因心率过慢或过快均可影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧。

尤其房颤心律，不仅降低心输出量，增加心肌耗氧量，还可导致其他心律失常的发生，如室性早搏，传导阻滞，室速等，病人往往出现胸闷、咳嗽、烦躁、失眠、恶心，影响病人休息，为此我们应密切注意各项监测参数的变化，准备留取标本做血气分析和血生化了解体内氧供、氧耗、酸碱平衡及电解质的监测，及时准确维持血钾4.0~5.5mmol/L。

3体温监测：术后体温低于35℃时应保暖复温；体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施并防止体温反跳。

若术后体温升至38摄氏度，应立即采取降温措施，如使用冰枕、冰敷或酒精擦浴;若高于39摄氏度以上，应通知医生予以药物降温。

4肤色、皮温的观察：密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。

一旦发现病人有紫绀，应协同医师寻找病因、及早处理。

5 输液管理术后 2 4h 内严格液体入量，液体的总量以出量大于入量，种类以等渗葡萄糖为宜，成人输液速度每分钟 3 0滴左右。

对血管活性药物如多巴胺、硝酸甘油、硝普钠及镇静剂丙泊酚、舒芬等应严格交接班，标明药物名称及剂量，使用三通接管，分类专管专用，微泵输注。

高浓度药物改变输注速度应缓慢，每次0.5ml/h为宜。

静脉推注药物不经高浓度药液通路进行。

二、呼吸系统的护理为改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管阻力，促进心功能恢复，心脏术后病人常规采用机械通气，支持呼吸功能。

1妥善固定气管导管；2密切观察呼吸频率、节律、深浅及呼吸音，每15~30分钟听诊呼吸音1次并予以记录；3呼吸功能监测及护理：密切观察病人有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况，发现异常及时处理；4保持呼吸道通畅，预防并发症：及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。

对坠积性肺炎者吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。

5 拔除气管导管后，应予以超声雾化或氧气雾化，以减轻喉头水肿，降低痰液的粘稠度，预防和控制呼吸道感染。

三、肾功能监护体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量增高、低心排或低血压、缩血管药物应用不当均可导致急性肾衰竭。

表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，因此术后应加强肾功能监护。

术后24h内计录每小时的尿量、颜色、性质，注意有无血红蛋白尿。

体外循环后血液稀释，可有多尿达200~300ml/h。

如尿量早期小于1ml/(h.kg)，持续2h，则视为少尿，应积极查找原因，对症处理。

四、神经系统的监护术后严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常：对呼唤有反应且能遵医嘱做面部动作或活动肢体者，一般认为无严重的中枢神经系统损害；神志不清、烦躁者应考虑脑损害，可因脑血栓、气栓、脑血肿或硬膜外血肿，也可因脑缺氧引起。

若出现定位体征应通知医师，同时做好开颅手术的一切准备。

五、管道的护理心包、纵隔引流管1、保持引流管通畅，每隔15~30分钟挤压1次；2、每小时记录引流量、色与性质的变化；3、若引流液达到3ml/( kg h)，持续 4~ 6h或12h超过1500ml或突然增多300~500ml，结合血红蛋白下降，胸片纵隔影增宽伴血压下降，心率增快，中心静脉压降低，提示有活动性出血，应立即通知医生，进行处理。

4、密切观察病情，注意有无心包压塞征象，一旦确定有心包压塞、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸止血的准备。

胸腔闭式引流管妥善固定，定时挤压引流管。

尿管记录每小时尿量，防止逆流，维持尿量1ml/kg·h以上。

中心静脉导管及动脉测压管导管放置准确，换能器位置与心脏平行，各衔接部位固定稳妥，注意预防导管折叠或接头脱落出血。

每班测试前调试零点，正确识别有效的压力曲线。

肝素(含2mg/ml)加压袋定时加压，防止动脉血回流，每30 min冲洗动脉导管1次，观察测压肢体远端颜色、温度及有无肿胀，防止血栓形成。

测压管拔管后局部压迫止血5min以上。

动脉测压时应①严格执行无菌操作，防止感染；②测压前调试好零点；③在测压、取血或调试零点等无菌操作过程中，严防空气进入而造成气栓；④定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等；⑤拔管后压迫局部，防止出血。

气管插管及呼吸机应用护理患者术后常规行呼吸机支持治疗，根据血气分析结果及时调整各呼吸机参数。

气管插管应固定牢固，经常测量气囊压力及管端距门齿的距离，防止因躁动而使导管滑出或缩进。

（成人插管深度22~26cm）每4~6小时，气管导管气囊放气1次，以防止呼吸道粘膜因长时间压迫、缺血而糜烂、出血。

人机对抗者，适当使用镇静剂，避免因躁动而增加氧耗。

按需吸痰，严格无菌操作。

对气管插管拔管后氧饱和度低于95%者，可给予面罩吸氧或间断无创通气。

六、饮食与功能锻炼麻醉未醒时取平卧位、头偏向一侧。

麻醉清醒后，生命体征平稳后可采取半坐卧位，以利引流和呼吸。

饮食体外循环术者可有肠麻痹，术后第1天拔除气管插管后可少量饮水，待肠蠕动恢复后再进食流质，如无不适逐渐过渡到半流质及普食，饮食宜易消化、含丰富维生素的营养物质。

如有腹胀，需注意有无电解质紊乱，及时纠正低钾血症。

呕吐者暂禁食，行胃肠减压，口服促胃肠动力药。

功能锻炼根据患者心功能恢复情况制定活动计划。

冠心病者血液粘稠度高，易发生静脉血栓。

术后2h，即可开始被动活动，帮助抬高双下肢5^10次。

大隐静脉—冠状动脉旁路术者行弹力绷带缠绕术侧下肢，减轻水肿，注意松紧适当。

术后第1天病情稳定者，鼓励坐起，床上活动，术后3 - 4 d 拔除各引流管后可下床活动，并逐渐增加次数及活动量，活动时以心率和血压在原基础上不增加10%为宜，以免心搏及心肌耗氧增加致心力衰蝎。

七、心理护理护士在进行各项操作时动作要敏捷迅速，以获得病人的信任感；关心体贴病人；主动为病人做好生活护理；提供病人所需的任何信息与知识，指导病人积极配合；动员家属关心和体贴病人，给予病人心理、情绪上的支持，以增强战胜疾病的信心与勇气。

八、其他：抗凝治疗护理CABG术后早期桥阻塞与血栓形成有关，因此一般需要常规抗凝。

术后8h给予抗凝治疗，低分子肝素0.4ml每12小时1次皮下注射，；同时口服阿司匹林100mg/d。

观察有无牙龈出血及皮下淤血。

有异常即使向医生汇报。

九、并发症的观察预防和护理1.低心排综合征术前心功能不全，术中低温、手术应激，术后出血、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱等均可导致心肌收缩力，引起血压下降、心率增快、cvp降低、尿量减少、烦躁不安、出冷汗等低心排综合征症状，是早期死亡的主要原因，应适当补充血容量，给予正性肌力药物微泵注射，根据血压调节药物用量。

维持平均动脉压在70-90mmH g，心率在80~110次/min左右，同时注意纠正缺氧电解质及酸碱平衡紊乱。

对于严重低心排者，可尽早采用主动脉内球囊反搏术(IABP) ,2．心律失常可由手术刺激、缺氧、高热、电解质紊乱引起。

术中预防性安置心外膜临时起搏器，设置起搏心律为80次/min。

术后床旁备除颤仪及抗心律失常药物。

当心电监护出现异常情况时，迅速做床边心电图，保持患者安静，做好药物治疗护理，必要时使用电复律。

3 .水、电解质紊乱体外循环后多有低钾、低钙、低镁、钠储留，大量输血后血钙降低。

电解质紊乱易导致心律失常、心肌收缩乏力，需及时纠正。

补钾时注意输注速度，成人补钾每小时不宜大于20mmol，补钾速度均匀，注意尿量，高浓度补钾时应由中心静脉输入，钾输完30 min后复查电解质。

4.急性肾衰体外循环的低流量和低灌注压，红细胞机械性损伤所致的血浆游离血红蛋白含量增高，缩血管药使用不当，肾毒性药物的使用，加之原有疾病的影响，可导致急性肾功能衰竭。

应注意尿量和尿色变化，如尿色呈粉红或酱色为血红蛋白尿，应利尿和碱化尿液。

对于术后血压偏低者，应及时纠正，保证肾脏的血液灌注。

肾衰时，严格限制液体入量，控制高钾食物及药物摄入，禁用肾毒性药物，严重肾功能不全患者可床旁透析或床旁超滤。

5. 肺不张及肺部感染的预防由于手术刺激胸壁，术中挤压肺叶，术后置多根引流管，患者疼痛，体力下降，呼吸幅度减弱，咳嗽能力受影响，易致呼吸道分泌物储留，肺不张、肺部感染。

心脏手术后患者痰液较多，吸痰是保持呼吸道通畅的重要步骤，对改善通气和控制感染极为重要。

术后应保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，每日2-3次用口泰做口腔护理，防止口咽部细菌进人下呼吸道。

根据引流液的量，及时拔除各引流管。

拔除气管插管后胸部行物理治疗，鼓励患者深呼吸、用力咳嗽咳痰、左右翻身、拍背、药物雾化吸入，促进排痰。