冠脉搭桥术后病人的护理

冠状动脉搭桥术后病人的护理

报告病史

•患者，张国庆，男，59岁，因“胸闷9天，加重4天”入院，既往有高血压病史多年，服用“达爽、钠催离”控制血压；有长期吸烟史，已戒烟。

现患者入院检查P 66 bpm，Bp 130/70mmHg，心肺腹体格检查未见明显异常。外院辅助检查提示WBC15.1G/L，血脂5.33mmol/L，LDL3.59mmol/L，TNI0.8ng/ml；心脏彩超提示：升主动脉增宽，左房大，舒张功能不全；

肺部CT提示：双下肺感染，胸膜增厚。

•冠脉造影见：左主干未见明显狭窄，LDA迂曲，近端至中段长段弥漫性50-95狭窄，D1开口90%狭窄，近端70%狭窄，D2开口及近端80-90%狭窄，第一、二间隔支开口及近端90%狭窄，LAD可见侧支至RCA。LCX血管迂曲，近端至中段70-90%长段狭窄，OM开口至近端60-80%狭窄，可见侧支至RCA。

右冠开口后约3mm处慢性闭塞。

•予抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌缺血、降压改善心肌重构、控制心室率、镇静、抗感染、对症治疗。

•于23/3在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术后返回重症监护室，气管插管处接呼吸机辅助通气，切口敷料干燥，心包纵膈引流管及胸腔闭

式引流管通畅，引流出血性液体，留置尿管引流出黄色清亮尿液，左下肢弹力绷带包扎良好，末梢血运可。

定义

冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。

护理

一、循环系统的护理

1血压监测:术后血压宜控制平均动脉压为70~90mmHg，并保持平稳。收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。

2心功能监测：入ICU后即可做全导心电图并与术前比较，密切注意ST段和T 波的改变，观察有无新的梗塞发生。术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次。正确调节药物使心率控制在80~110bpm，因心率过慢或过快均可影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧。尤其房颤心律，不仅降低心输出量，增加心肌耗氧量，还可导致其他心律失常的发生，如室性早搏，传导阻滞，室速等，病人往往出现胸闷、咳嗽、烦躁、失眠、恶心，影响病人休息，为此我们应密切注意各项监测参数的变化，准备留取标本做血气分析和血生化了解体内氧供、氧耗、酸碱平衡及电解质的监测，及时准确维持血钾4.0~5.5mmol/L。

3体温监测：术后体温低于35℃时应保暖复温；体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施并防止体温反跳。若术后体温升至38摄氏度，应立即采取降温措施，如使用冰枕、冰敷或酒精擦浴;若高于39摄氏度以上，应通知医生予以药物降温。4肤色、皮温的观察：密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。一旦发现病人有紫绀，应协同医师寻找病因、及早处理。

5 输液管理术后 2 4h 内严格液体入量，液体的总量以出量大于入量，种类以等渗葡萄糖为宜，成人输液速度每分钟 3 0滴左右。对血管活性药物如多巴胺、硝酸甘油、硝普钠及镇静剂丙泊酚、舒芬等应严格交接班，标明药物名称及剂量，使用三通接管，分类专管专用，微泵输注。高浓度药物改变输注速度应缓慢，每次0.5ml/h为宜。静脉推注药物不经高浓度药液通路进行。

二、呼吸系统的护理

为改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管阻力，促进心功能恢复，心脏术后病人常规采用机械通气，支持呼吸功能。

1妥善固定气管导管；

2密切观察呼吸频率、节律、深浅及呼吸音，每15~30分钟听诊呼吸音1次并予以记录；

3呼吸功能监测及护理：密切观察病人有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况，发现异常及时处理；

4保持呼吸道通畅，预防并发症：及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。对坠积性肺炎者吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。

5 拔除气管导管后，应予以超声雾化或氧气雾化，以减轻喉头水肿，降低痰液的粘稠度，预防和控制呼吸道感染。

三、肾功能监护

体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量增高、低心排或低血压、缩血管药物应用不当均可导致急性肾衰竭。表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，因此术后应加强肾功能监护。术后24h内计录每小时的尿量、颜色、性质，注意有无血红蛋白尿。体外循环后血液稀释，可有多尿达200~300ml/h。如尿量早期小于1ml/(h.kg)，持续2h，则视为少尿，应积极查找原因，对症处理。

四、神经系统的监护

术后严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常：对呼唤有反应且能遵医嘱做面部动作或活动肢体者，一般认为无严重的中枢神经系统损害；神志不清、烦躁者应考虑脑损害，可因脑血栓、气栓、脑血肿或硬膜外血肿，也可因脑缺氧引起。若出现定位体征应通知医师，同时做好开颅手术的一切准备。

五、管道的护理

心包、纵隔引流管

1、保持引流管通畅，每隔15~30分钟挤压1次；

2、每小时记录引流量、色与性质的变化；

3、若引流液达到3ml/( kg h)，持续 4~ 6h或12h超过1500ml或突然增多300~500ml，结合血红蛋白下降，胸片纵隔影增宽伴血压下降，心率增快，中心静脉压降低，提示有活动性出血，应立即通知医生，进行处理。

4、密切观察病情，注意有无心包压塞征象，一旦确定有心包压塞、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸止血的准备。

胸腔闭式引流管

妥善固定，定时挤压引流管。

尿管

记录每小时尿量，防止逆流，维持尿量1ml/kg·h以上。

中心静脉导管及动脉测压管

导管放置准确，换能器位置与心脏平行，各衔接部位固定稳妥，注意预防导管折叠或接头脱落出血。每班测试前调试零点，正确识别有效的压力曲线。肝素(含2mg/ml)加压袋定时加压，防止动脉血回流，每30 min冲洗动脉导管1次，观察测压肢体远端颜色、温度及有无肿胀，防止血栓形成。测压管拔管后局部压迫止血5min以上。

动脉测压时应①严格执行无菌操作，防止感染；②测压前调试好零点；③在测压、取血或调试零点等无菌操作过程中，严防空气进入而造成气栓；④定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等；⑤拔管后压迫局部，防止出血。

气管插管及呼吸机应用护理

患者术后常规行呼吸机支持治疗，根据血气分析结果及时调整各呼吸机参数。

气管插管应固定牢固，经常测量气囊压力及管端距门齿的距离，防止因躁动而使导管滑出或缩进。（成人插管深度22~26cm）每4~6小时，气管导管气囊放气1次，以防止呼吸道粘膜因长时间压迫、缺血而糜烂、出血。人机对抗者，适当使用镇静剂，避免因躁动而增加氧耗。按需吸痰，严格无菌操作。

对气管插管拔管后氧饱和度低于95%者，可给予面罩吸氧或间断无创通气。

六、饮食与功能锻炼

麻醉未醒时取平卧位、头偏向一侧。麻醉清醒后，生命体征平稳后可采取半坐卧位，以利引流和呼吸。

饮食体外循环术者可有肠麻痹，术后第1天拔除气管插管后可少量饮水，待肠蠕动恢复后再进食流质，如无不适逐渐过渡到半流质及普食，饮食宜易消化、含丰富维生素的营养物质。如有腹胀，需注意有无电解质紊乱，及时纠正低钾血症。呕吐者暂禁食，行胃肠减压，口服促胃肠动力药。

功能锻炼根据患者心功能恢复情况制定活动计划。冠心病者血液粘稠度高，易发生静脉血栓。术后2h，即可开始被动活动，帮助抬高双下肢5^10次。大隐静脉—冠状动脉旁路术者行弹力绷带缠绕术侧下肢，减轻水肿，注意松紧适当。术后第1天病情稳定者，鼓励坐起，床上活动，术后3 - 4 d 拔除各引流管后可下床活动，并逐渐增加次数及活动量，活动时以心率和血压在原基础上不增加10%为宜，以免心搏及心肌耗氧增加致心力衰蝎。

七、心理护理