ESD专家共识解读
ESD静电防护体系解析
安全性原则
ESD静电防护体系应能够有效保护电子设备免受静电放电的危害，确保设备和人员安全。
有效性原则
ESD静电防护体系应能够在各种可能出现的情况下有效工作，如不同材料、不同表面状况、不同环境等。
经济性原则
在满足安全性和有效性的前提下，ESD静电防护体系应尽可能降低成本，提高性价比。
ESD静电防护体系的优化方法
ESD静电防护体系的层级结构
ESD静电防护体系一般分为三个层级，包括防静电手腕带 、防静电工作台面、防静电系统。
防静电手腕带用于保护操作人员免受静电危害，防静电工 作台面用于保护产品和设备免受静电危害，防静电系统用 于整个生产环境的静电防护。
ESD静电防护体系的电路图
ESD静电防护体系的电路图主要由电源、ESD二极管、ESD三极管、ESD电阻器 、ESD电容等组成。
在电路中加入适当的瞬态 抑制器可以吸收静电放电 能量，减少对电路的冲击 。
过电压保护元件
选用适当的过电压保护元 件可以防止静电放电产生 的过电压对电路造成损坏 。
滤波元件
在电路中加入适当的滤波 元件可以减少静电放电产 生的电磁干扰信号对其他 电子设备的干扰。
06
ESD静电防护体系的应用案例解析
电子设备防静电设计案例解析
案例一
手机防静电设计
手机外壳材料选择
应选用具有导电性能良好的金属或 金属合金材料，避免使用容易积累 静电的绝缘材料。
内部电路设计
应采用防静电电路设计，避免静电 对手机内部电子元件造成损害。
接口防静电设计
手机接口应具有防静电功能，避免 静电通过接口进入手机内部。
防静电工作台应用案例解析
案例一
台面材料选择
ESD静电防护体系能够有效地减少电子设备遭 受静电放电的损伤，提高电子设备的可靠性和 稳定性。
ESD专业知识讲解
2008.09.17
1、静电概念：
1.1、静电：就是物体所带相对静止不动的电荷； 1.2、静电放电Electrostatic Discharge(ESD)具有不同静电 电位的物体由于直接接触或静电感应引起的物体间的静电 电荷转移。 1.3、静电感应： 带静 电物体靠近某一介质时,在该介质表面因感应而带电荷,并 形成感应电场。 1.4、接地：电气连接到能提供或接受大量电荷物体上
• 5、防静电衣的袖子不能挽起露出里面的衣服； • 6、手表手饰等物不能露出防静电衣外；
13、穿防静电衣的规范：
14、不合格项目提问：
非防静电衣外翻
14、不合格项目提问：
• 防静电衣拉链没有按要求拉满
14、不合格项目提问：
头发没有按要求全部扎进帽子里
14、不合格项目提问：
男员工头发过长
而表明物体带电的基础在于电子的转移。
静电的产生图示：
磨擦电、静电感应、电容改变都会令静电产生！
产生静电的实例：
4、静电产生的危害：
4.1、 静 电 放 电 对 人 体 产 生 电 击；
4、静电产生的危害：
4.2、静电对电子器件危害： 4.2.1、ESD造成电子器件产品功能失效与可靠性下降。 4.2.2、ESD将电子器件击穿： 我们经常接触到的各种电子器件，IC、M OS管、FET等，一 个芯片有十几万个元件集成才能完成其强大功能，可想而知其中 的绝缘层厚度是多么薄，IC光刻线宽逐步到1.5微米，M OS 中 SIO2膜远小于1.5微米，因而耐压很低，当产生 100-150V的静电 电压时就可以将其击穿，当我们在地面上走路时鞋底和地面不断 地紧密接触和分离，就会产生静电，并逐渐积累，可以达2-3K V 的静电电压，试想如果此时没有静电防护而去接触IC，肯定会击 穿IC。
(2023版)《结肠镜检查肠道准备专家共识意见》解读课件
THANK YOU.
肠道准备的方法及选择
常见的肠道准备方 法包括饮食调整、 药物、灌肠和洗肠 等；
饮食调整主要包括 提前3天开始进食低 纤维、低渣食物。
不同方法的选择取 决于患者的具体情 况和医生的建议；
肠道准备的注意事项
患者应在医生的指导下进行肠 道准备，不要私自使用泻药等
药品；
在肠道准备过程中，患者应保 持良好的饮水量，并避免过度
病例二讨论
该患者为老年女性，大便习惯改变伴肛门下坠感，直肠指诊及结肠镜均提示直肠 癌。病理检查证实为直肠腺癌。患者术后诊断为直肠癌，需进一步治疗。
05
学习体会和总结
学习体会和收获
更加深入地理解了结肠镜检查前肠道准备的重要性，包括清洁肠道、减少肠道气 体和液体残留，提高结肠镜检查的准确性和效果。
了解了肠道准备的方法和适应症，包括口服泻药、肠道清洁剂等的使用方法和适 用范围。
劳累；
患者应在结肠镜检查前一天停 止进食高纤维、豆类、碳酸饮
料等产气食物。
03
共识意见详细解读
结肠镜检查前的评估和准备
病史评估
详细了解患者病史，包括消化 道症状、用药情况、既往病史 等，以判断患者是否适合进行
结肠镜检查。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如大便 常规、血常规、肝肾功能等，以 了解患者的部位进行仔细观察，注意病 变的大小、形态、颜色等，以便准 确判断病变的性质。
结肠镜检查后的护理和注意事项
观察病情
饮食指导
密切观察患者生命体征和腹部体征，及时发 现和处理可能出现的并发症。
在术后给予患者流质或半流质饮食，避免进 食刺激性食物。
注意休息
定期复查
患者在术后要注意休息，避免剧烈运动，以 免引起伤口疼痛等不适症状。
ESD静电防护体系解析ppt
通过企业内部培训、专题讲座、宣传资料等多种形式，加强对员工和供应商的宣传教育。
目的
提高员工对静电防护的意识和技能，加强供应商与企业的沟通和合作。
优化设计方案
电路设计
采用低静电敏感器件，避免器件本身的 静电损伤。
布局布线
合理安排器件布局和布线，减少静电敏 感器件间的距离和连接长度。
保护措施
增加保护电路和措施，如二极管、电阻 等，防止静电过压、过流等对器件造成 损伤。
仿真模拟
采用仿真软件进行静电放电模拟，预测 和评估ESD静电防护设计方案的有效性。
完善评估体系
评估标准
测试设备
建立和完善ESD静电防护评估标准和规范， 明确各项评估指标和测试要求。
选购专业的ESD静电放电模拟器和测试设备 ，确保测试结果的准确性和可靠性。
测试程序
问题反馈
制定详细的测试程序和方法，包括测试环境 、条件、操作步骤等，规范测试流程。
选择防护措施
根据静电放电途径分析 结果，选择相应的防护 措施，如表面电阻率控 制、导电材料的应用、 滤波器的应用等。
制定设计方案
根据选择的防护措施， 制定详细的设计方案， 包括材料选择、结构设 计和工艺流程等。
测试与验证
在实施设计方案后，对 防护效果进行测试与验 证，以确保防护等级达 到预期要求。
04
03
ESD静电防护体系设计
设计原则和标准
符合ESD协会标准
遵循ESD协会公布的ESD防护设计标准，确保静电放电敏感度 在安全范围内。
安全性与可靠性
在考虑ESD防护方案时，要确保其安全性和可靠性，以最大 限度地降低潜在风险。
设计要素和方法
1 2
表面电阻率控制
内镜黏膜下剥离术内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023
内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023摘要内镜黏膜下录(I离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)/内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)作为内镜下治疗消化道早期癌的微创手术，其技术日趋发展成熟，多项国际指南和共识均推荐ESD/EMR作为消化道早期癌及其前驱病变的首选治疗方式，ESD/EMR标本的诊断结果影响后续治疗方式的选择，因此ESD/EMR的病理学评估相对于传统外科手术标本应更为严格及精准。
在取材制片的过程中存在诸多因素影响ESD/EMR标本病理诊断的准确性。
本共识规范了ESD/EMR标本处理以及常规制片的方法，旨在提高病理诊断的准确性，为临床进一步诊疗提供可靠、合理的病理依据。
正文内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)和内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)是消化道早期肿瘤治疗的重要方法。
由于ESD/EMR不进行淋巴结清扫且切除深度仅限于黏膜下层，对于一些有淋巴结转移风险的消化道早期肿瘤患者，ESD/EMR病理学评估后可能需进一步治疗，因此ESD/EMR的病理学评估相对于外科手术标本应更为严格和精准。
ESD/EMR病理学评估包括标本水平及垂直切缘状态、组织学类型、浸润深度、是否浸润淋巴管和血管、肿瘤生长方式、溃疡瘢痕的形成、肿瘤芽等信息。
其中切缘的评估是为了判断肿瘤是否完全切除；组织学类型、浸润淋巴管和血管、浸润深度、溃疡瘢痕、肿瘤生长方式、肿瘤芽等评估是为了推测淋巴结转移风险。
而标本处理、制片过程的规范化及标准化影响病理评估结果的准确性。
标本的伸展固定主要由临床医师完成，标本的拍照、取材、脱水、包埋、切片、染色是由病理医师和病理技师共同完成。
一.标本伸展固定由于黏膜存在张力，放入固定液中容易收缩，为了保持ESD/EMR标本的平整性和完整性，真实还原病变离体前的状态和相对位置，避免黏膜肌层回缩、黏膜水平切缘内卷。
ESD专家共识解读ppt课件
1
消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术 (ESD)治疗专家共识
2
内镜黏膜下剥离术
(endoscopic submucosal dissection, ESD)
是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的 内镜微创技术
随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前 病变的首选治疗方法
建议根据ESD操作的难易程度,实施分级操作
术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色､放大､超声内镜等技术 熟练掌握内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)与
内镜分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)
开展ESD最基本的设备包括:胃肠镜､切开刀､黏膜下注 射液､注射针､透明帽､内镜专用的高频电发生器､金属 夹和止血钳等｡所有器械应符合相关的消毒灭菌要求,一 次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械应有备品
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二､ 条件与准入
2. 开展ESD应具备的人员资格:
ESD需要有合法资质的医生､助手及护士团队协同完成,团队中应有高 级技术职务的医生,须由高年资主治医师职称以上､经过正规培训的人 员主持工作
在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性｡ (3)治愈性切除(curative resection):无或低淋巴结转移风险的完
整切除｡例如,胃部完整切除病变黏膜下浸润深度低于500 μm且无 血管淋巴浸润者,为治愈性切除｡
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一､ 疗效与风险
* 目前,对于胃早癌的疗效报道较多,ESD治疗胃早癌可以达 到较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率 (73.6%~94.7%)｡5年总生存率和5年疾病生存率分别为 96.2%~97.1%和100%
中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识
欢迎阅读中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。
随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。
目前我国已有很多单位开展了镇静／麻醉下的消化内镜操作，且有逐渐推广的趋势，业已积累了丰富的临床经验。
但是，需要认识到，镇静／麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。
我国目前尚无相关指南或专家共识。
因此，非常有必要在广泛征求消化内镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上形成相关的专家共识，从而规范其适应证、禁忌证、操作流程、各种消化内镜镇静／麻醉、特殊人群的镇静／麻醉以及相关并发症防治等，以利于我国镇静／麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推广。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的定义及目的消化内镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。
大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。
少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。
消化内镜下诊疗的镇静／麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。
消化内镜诊疗镇静／麻醉的实施条件，消化内镜诊疗镇静／麻醉的场所与设备要求，开展消化内镜诊疗镇静／麻醉除应符合常规消化内镜的基本配置要求以外，还应具备以下条件：1．每个诊疗单元面积不宜小于15m2。
2．每个诊疗单元除应配置消化内镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。
《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识(2023版)》解读PPT课件
消化道黏膜下肿瘤的危险因素包括年龄、性别、家族史、饮食习惯等。例如， 随着年龄的增长，消化道黏膜下肿瘤的发病率逐渐升高；有家族史的人群患病 风险增加；长期高脂、高蛋白饮食可能增加患病风险。
临床表现与诊断方法
临床表现
消化道黏膜下肿瘤的临床表现因肿瘤类型、大小、部位而异。常见症状包括腹痛、腹胀 、消化道出血、吞咽困难等。部分患者可无明显症状，仅在体检或其他检查时偶然发现
分类
消化道黏膜下肿瘤可分为良性、交界性和恶性。良性肿瘤包 括平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等；交界性肿瘤如神经鞘瘤、 节细胞神经瘤等；恶性肿瘤如胃肠道间质瘤、平滑肌肉瘤等 。
发病原因及危险因素
发病原因
消化道黏膜下肿瘤的发病原因尚未完全明确，可能与遗传、环境、生活习惯等 因素有关。例如，平滑肌瘤可能与慢性刺激、炎症或创伤有关；胃肠道间质瘤 可能与基因突变有关。
适应证与禁忌证
适应证
消化道黏膜下肿瘤诊断明确，无 淋巴结转移及远处转移，且符合 内镜下切除指征的患者。
禁忌证
严重心肺功能不全、凝血功能障 碍、无法耐受内镜手术等患者。
操作前准备及评估
术前准备
完善相关检查，如血常规、凝血功能、心电图等 。术前禁食、禁水，并进行肠道准备。
风险评估
评估患者的手术风险，包括手术难度、术中出血 风险、术后并发症等。
并发症预防与处理措施
出血预防与处理
术前评估患者凝血功能，术中精细操作，术后密切观察出血情况 ，必要时采取止血措施。
穿孔预防与处理
熟练掌握内镜操作技巧，避免过度牵拉和撕裂黏膜，术后密切观察 患者腹部症状和体征，及时发现并处理穿孔。
感染预防与处理
严格遵循无菌原则，规范使用抗菌药物，术后密切观察患者感染指 标，及时处理感染。
最新ESD治疗早期胃癌共识意见解读(54页)
12.13
0.4
10.96
OR (95% CI)
10 7 4
9.69
7.74 7.87
0.2
5.66
2.92
0.18
4.67
2.77
0.1
0.06
1 整块切除率 完全切除率 穿孔率
0
复发率
一项meta分析纳入9篇回顾性研究，共3548例早期胃癌患者，通过分析接受EMR或ESD治疗的患 者的各项预后指标，评估ESD与EMR治疗早期胃癌的疗效差异
对于淋巴结转移可能性极低，病灶可全部切除的部位，原则上行内镜治疗（证据级 别V，推荐等级C1）
绝对适应证
(有充分证据支持)
相对适应证
(仅有初步证据支持)
1. UL(-)，病灶最大径超过2cm的分化型黏膜内癌(cT1a) 2. UL(+)，病灶最大径在3cm以下分化型黏膜内癌(cT1a) 3. UL(-)，病灶最大径在2cm以下的未分化型黏膜内癌(cT1a) 4. 只有在无脉管(ly、v)侵袭，淋巴结转移风险极低的情况下，
最新ESD治疗早期胃癌共识及意见解读
主要内容
胃癌筛查及早期诊断
ESD的疗效、适应症及操作过程 ESD常见并发症及相关处理 ESD围手术期处理及用药探讨
胃癌的预警症状与筛查
报警症状 ：消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、上腹
部肿块等
筛查对象：年龄＞40岁且符合以下任一条件者
94.8 89.9
绝对适应症
80 60 40 20 0 整块切除 完全切除 复发
P=0.524 7.7 9.3
相对适应症
一项回顾性分析纳入2005年-2011年间韩国高等教育医院的1152例ESD手术患者共计1175处病变，其中365 例和565例分别归为绝对适应症和相对适应症患者，旨在评估基于不同适应症ESD治疗早期胃癌的临床疗效 和长期肿瘤学转归
2012.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见
食管ＥＳＤ因其操作空间小且受食管蠕动和心脏搏动的 影响，难度较高，需在熟练掌握胃、结肠直肠ＥＳＤ后开展。其 培训阶段基本同结肠直肠ＥＳＤ．
ＥＳＤ适应证
一、早期食管癌及癌前病变 １．相关术语定义 （１）早期食管癌：指病变局限于黏膜及黏膜下层．无论 有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层．未破坏基 底膜的，为ｍ１期；病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层．为ｍ２ 期；病变浸润黏膜肌层，为ｍ３期。癌变浸润黏膜下层的上ｌ／ ３层、中１／３层和深１／３层，相应分期为ｓｍｌ、ｓｍ２和。ｍ３。 （２）食管的癌前病变：指业已证实与食管癌发生密切相 关的病理变化，主要包括鳞状上皮不典型增生等。 ２．适应证［８ｊ４－１５１ 适应证包括以下几项。①大于１５ ｍｍ的食管高级别上 皮内瘤变。②早期食管癌：结合染色、放大和超声内镜（ＥＵＳ） 等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于ｌｎｌ、ｍ２、ｍ３或 ｓｍｌ且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌。 （爹伴有不典型增生和癌变的ＢａⅡｅｔｔ食管。④姑息性治疗，适 于侵犯深度超过ｓｍｌ、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐 受手术的高龄患者及拒绝手术者，并需结合放疗． 二、早期胃癌及癌前病变 １．相关术语定义…
2023内镜黏膜下剥离术的麻醉专家共识(全文)
2023内镜萄膜下剥离术的麻醉专家共识（全文）一、概述内镜黠膜下景u离术（endoscopic submucosal dissection , ESD）是一种利用各种电刀对病变进行黠膜下剥离，并将病变黠膜与黠膜下层完整剥离切除的内镜微创技术，具有侵袭性小、一次性完整切除较大黠膜病变、病理诊断准确、术后复发率低及康复快等特点。
胃ESD是目前治疗胃部非浸润性肿瘤和阜期胃癌的首选治疗方式。
二、ESD手术方法真主要手术步骤包括：（1）确定病变的范围和程度；（2）病灶边缘标记；（3) 黠膜下注射；（4）切开站膜；（5）黠膜下剥离；（6）创面处理适应证：直径＞2cm的息肉、癌前病变；高级别上皮内瘤变；局限于勤膜层的分化型癌，尤真是未侵犯黠膜肌层的分化型癌；侵犯蒙古膜下层浅层的分化型癌；黠膜内且＜ 1 cm的未分化胃癌；站膜下肿瘤：如平渭肌瘤、间质瘤、脂肪瘤；超声内镜检查确定来源于勤膜肌层和黠膜下层甚至固有肌层的病变。
三、ESD麻醉管理01、术前in视和麻醉准备术前评估应重点关注心血管系统和呼吸系统。
ESD治疗在消化内镜出血风险分层中属于高冈险分级，对于术前合并心脑血管疾病且正在服用抗血小板或抗凝药物的患者，应严格评估施行ESD的紧迫性，权衡栓塞与出血冈险，调整围术期用药。
术前须禁食禁t欠，可于术前30min按需服用so～100 m l的军占膜清洁剂，以改善手术视野、减少冲洗、缩短手术时间；可酌情使用抗胆碱能药物。
02、麻醉方法( 1）上消化道ESD手术术中冲洗液和出血会增加误。
及风险，应酋选气筐插管全身麻醉。
少部分简单易行者（如操作简单、操作时间短、患者可耐受）可在中度镇静下由高经验的医师完成；深度镇静／麻醉发生误吸的风险较高，需谨慎选择。
( 2）下消化道ESD手术一般可在深度镇静／麻醉或中度镇静下完成，手术时间长、创伤较大的可酌情使用喉罩或行气筐插筐全身麻醉，高利于穿孔、腹腔胀气等井发症的防治。
03、监测方法常规监测NI B P、ECG、Sp02，非气筐插筐患者密切关注呼吸频率和呼吸幅度，气筐插筐患者推荐行PET C02监测；儿童或者年患者注意监测体温；危重患者监测有创动脉血压。
ESD专家共识解读 PPT
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一､ 疗效与风险
(二) 治疗风险
ESD并发症的发生与患者的病情､操作者的技术与经验以 及设备器械条件等有关｡一些与患者有关的因素将增加 ESD的风险,如高龄､凝血功能异常､免疫抑制､肝肾功能严 重受损以及其他心肺合并症等
术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险,严格掌握操作适 应证,采取必要的防范措施,最大限度地降低风险
(2)完整切除(complete resection/ R0 resection):整块切除标本 在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性｡
(3)治愈性切除(curative resection):无或低淋巴结转移风险的完 整切除｡例如,胃部完整切除病变黏膜下浸润深度低于500 μm且无 血管淋巴浸润者,为治愈性切除｡
大家好
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一､ 疗效与风险
(二) 治疗风险
食管ESD的穿孔率为0~6%,术后出血率几乎为0，食管 ESD术后局部复发率为0.9%~1.2%｡结直肠ESD的穿孔率 为4.7%,术后出血率为1.5%,局部复发率为1.2%
ESD术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受｡
大家好
11
大家应该也有点累了，稍作休息
大家好
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一､ 疗效与风险
* 目前,对于胃早癌的疗效报道较多,ESD治疗胃早癌可以达 到较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率 (73.6%~94.7%)｡5年总生存率和5年疾病生存率分别为 96.2%~97.1%和100%
大家好
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一､ 疗效与风险
** 对于早期食管癌疗效,相关文献有限｡食管ESD的整块切除 率为90%~100%,完整切除率为87.9%~97.4%｡对于病变局 限在上皮或黏膜固有层的5年生存率为100%,病变浸润深 度超过黏膜固有层的为85%
早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见
早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见一、本文概述随着医疗技术的进步和人们健康意识的提高，早期胃癌的检出率逐年上升。
早期胃癌的内镜下规范化切除作为一种微创治疗手段，已逐渐成为临床治疗的优选方案。
然而，由于早期胃癌的内镜下切除涉及众多技术和操作细节，如何确保手术的规范性、安全性和有效性，一直是医学界关注的焦点。
为此，我们组织相关领域的专家，结合国内外最新的研究成果和临床实践，制定了这份《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见》。
本文旨在通过系统梳理和深入探讨早期胃癌内镜下切除的各个环节，为临床医生提供一套科学、实用、操作性强的规范化操作流程和技术标准。
内容涵盖术前评估、手术适应症选择、内镜设备与技术要求、手术操作要点、术中及术后管理等方面，以期提高早期胃癌内镜下切除的整体水平，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
我们也希望这份共识意见能够引起广大医务工作者的关注和讨论，共同推动早期胃癌内镜治疗领域的持续发展。
二、早期胃癌内镜下切除的适应症与禁忌症病变范围：早期胃癌，包括黏膜内癌（M1）和黏膜下层癌（SM1）的部分病例，病变直径小于等于2cm，并且没有淋巴管、血管浸润证据。
患者条件：患者一般情况良好，能耐受内镜下治疗，并签署知情同意书。
技术要求：具备早期胃癌内镜下切除经验的专业团队，以及相应的设备和技术支持。
病变范围：病变直径大于2cm，或者存在明确的淋巴管、血管浸润证据。
患者条件：患者一般情况差，不能耐受内镜下治疗，或者拒绝签署知情同意书。
技术限制：无早期胃癌内镜下切除经验的专业团队，或者缺乏相应的设备和技术支持。
合并症：存在严重的心、肺、肝、肾等器官功能不全，或者其他严重的全身性疾病，不适合进行内镜下治疗。
在决定是否进行早期胃癌内镜下切除时，应综合考虑患者的病变情况、身体状况、技术条件等多方面因素，并遵循专业团队的意见和建议。
应强调个体化治疗的重要性，确保患者充分了解治疗方案及其风险，并在知情同意的基础上做出决策。
“ESD宝典之——豊永高史教授ESD困难病例及其对策” 学习笔记
“ESD宝典之——豊永高史教授ESD困难病例及其对策” 学习笔记20170107早诊早治镜善镜美暨BLI LCI LIVE上海长海站，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）利用工作之余时间把视频回放学习了一遍，现把豊永高史教授的《ESD困难病例及其对策》部分语音摘要分享如下：一、ESD主要操作是通过电刀进行粘膜下对病灶的一个完整的剥离，不受病变大小的限制。
这是一个非常大的胃窦小弯侧蔓延到前后壁的病变，这个大的病变也可以通过ESD进行完整的剥离。
标本处理也是很重要的一部，这是大病变是一个粘膜内癌。
ESD与EMR对比是可以获得一个完整的病理标本及诊断。
完整的标本，对病理判断打下了良好的基础。
二、ESD对胃和食管是要做粘膜标记的。
NBI对表面的结构增强得比较明显。
富士激光内镜系统除了对表面构造强调之外，还带来了一个很明亮的画面，可以完成病灶中远距离的判断和标记。
大肠病灶边界一般比较明了，所以不一定要标记。
一般是用透明质酸钠进行局部的注射。
ESD三步曲：标记-切开-剥离。
粘膜下注射是用透明质酸钠进行。
推荐用透明帽保持食好的视野进行ESD的治疗。
切开的技巧分为三步：1）从切开的起始点固定配件，首先要把配件很好地固定在起始点，辨认出我们去切的方向。
2）控制刀头，固定好配件后调整方向移动，3）控制好内镜，配件、方向后，才去放电-小距离-小距离地切开。
不停地重复这三步进行完美地切开粘膜。
热止血钳止血、EMR等技术也是用切开这三步曲，先夹住，然后往回牵拉，再进行切割。
ERCP技术也是这三步曲的机理。
反复规范重复这三步，这样的话我们的操作会变得更安全。
三、ESD最困难是出血的问题，很多医生可能一开始就遇到的就是出血的情况，一般用热钳可达到止血的效果。
但对反复出血，反复凝血，出现焦痂，创面变硬，反复出血-止血将给接下来的剥离增加难度，安全性大大降低，剥离的成功率与完整性将大大影响。
我们在什么层面进行剥离，在什么层面剥离深度出血最小，是我们顺利完成ESD 的重要保证。
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二､ 条件与准入
2. 开展ESD应具备的人员资格:
ESD需要有合法资质的医生､助手及护士团队协同完成,团队中应有高 级技术职务的医生,须由高年资主治医师职称以上､经过正规培训的人 员主持工作 建议根据ESD操作的难易程度,实施分级操作 术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色､放大､超声内镜等技术 熟练掌握内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)与 内镜分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)
五､ 术前准备
3. 麻醉与监护:ESD手术耗时相对较长,清醒状态下患者 难以耐受,特别是上消化道手术过程中分泌物以及胃腔内 血性液体､染色剂等易造成患者呛咳､误吸或窒息等,一般 在全身麻醉和气管插管状态下进行ESD较为安全 术前应对患者的病情及全身状况做全面评估,结合患者情 况决定采用麻醉方式｡对不具备以上麻醉要求的单位,不主 张开展ESD｡建议上消化道ESD采用气管插管和全身麻醉,下 消化道ESD采用静脉麻醉
消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术 (ESD)治疗专家共识解读
山东大学第二医院消化内科 朱孔锡
消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术 (ESD)治疗专家共识
2012年8月18日在厦门 周平红 蔡明琰 姚礼庆整理
内镜黏膜下剥离术
(endoscopic submucosal dissection, ESD)
是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的 内镜微创技术 随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前 病变的首选治疗方法 特点 较大病变的整块切除 准确的病理诊断分期 在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努 力,目前该技术已日益普及
指南内容
疗效与风险 适应证 术前准备 术后处理 切除标本评价
条件与准入 禁忌症 操作过程 术后随访
一､ 疗效与风险
(一) 疗效-----疗效评估的3个定义:
(1)整块切除(en bloc resection):病变在内镜下一次性被整块切除 (2)完整切除(complete resection/ R0 resection):整块切除标本 在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性｡ (3)治愈性切除(curative resection):无或低淋巴结转移风险的完 整切除｡例如,胃部完整切除病变黏膜下浸润深度低于500 μm且无 血管淋巴浸润者,为治愈性切除｡
消化管壁的超声下五层结构
1 2 3 4 5 高回声 低回声 高回声 低回声 高回声 相当于粘液与上皮的界面 相当于粘膜肌层 相当于粘膜下层 相当于固有肌层 相当于浆膜（或外膜）
三､ ESD适应证
2. ESD适应证: (1)大于15 mm的食管高级别上皮内瘤变 (2)早期食管癌:结合染色､放大和EUS等检查,确定病变 的范围和浸润深度,局限于m1､m2､m3或sm1且临床没 有血管和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌 (3)伴有不典型增生和癌变的Barrett食管 (4)姑息性治疗:侵犯深度超过sm1､低分化食管癌和心 肺功能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者, 需结合术后放疗
二､ 条件与准入
2. 开展ESD应具备的人员资格: ESD的主要操作者及其助手: 必须接受过规范化的专业技术培训 胃ESD的操作人员培训一般要经过以下4个阶段: (1)学习胃ESD相关知识 (2)现场观摩 (3)动物实验 (4)正式操作 正式操作时,一般从简单病变入手,即位于胃部下1/3､较小和 无溃疡的病变｡需在上级医师指导下完成至少30例胃 ESD后,方可独立操作
三､ ESD适应证 (三来自 早期结直肠癌及癌前病变 1. 早期结直肠癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层的结直 肠癌,而不论其大小及是否有淋巴结转移 结直肠癌前病变:指业已证实与结直肠癌发生密切相 关的病理变化,包括腺瘤､腺瘤病和与炎性肠病相关 的异型增生及畸变隐窝灶(aberrant crypt foci, ACF)伴异型增生等
二､ 条件与准入
2. 开展ESD应具备的人员资格: 食管ESD因其操作空间小､且受食管蠕动和心脏搏 动的影响,难度较高,需在熟练掌握胃和结直肠ESD 后开展｡其培训阶段基本同结直肠ESD
三､ ESD适应证
(一) 早期食管癌及癌前病变 (二) 早期胃癌及癌前病变 (三) 早期结直肠癌及癌前病变
一､ 疗效与风险
出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见 以胃部为例,Gotoda等发现,ESD术中出血以胃部上1/3的 病变较常见;迟发性出血表现为术后0~30 d出现呕血或黑 粪,主要与病变大小和部位有关｡胃ESD穿孔率为 1.2%~9.7%｡即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃ESD穿 孔率一般也有4%左右｡但这些穿孔可通过金属夹夹闭｡胃 ESD术后出血率为0.6%~15.6%
二､ 条件与准入
2. 开展ESD应具备的人员资格: 结直肠ESD操作因其难度高､风险大,需要更严格的培 训｡操作者在接受结直肠ESD训练前,首先应达到如下 要求: (1)能熟练完成结肠镜检查(大于1000例) (2)能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度 (3)至少完成30例胃ESD手术
一､ 疗效与风险
(二) 治疗风险 食管ESD的穿孔率为0~6%,术后出血率几乎为0，食管 ESD术后局部复发率为0.9%~1.2%｡结直肠ESD的穿孔率 为4.7%,术后出血率为1.5%,局部复发率为1.2% ESD术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受｡
一､ 疗效与风险
(二) 治疗风险 ESD并发症的发生与患者的病情､操作者的技术与经验以 及设备器械条件等有关｡一些与患者有关的因素将增加 ESD的风险,如高龄､凝血功能异常､免疫抑制､肝肾功能严 重受损以及其他心肺合并症等 术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险,严格掌握操作适 应证,采取必要的防范措施,最大限度地降低风险
一､ 疗效与风险
* 目前,对于胃早癌的疗效报道较多,ESD治疗胃早癌可以达 到较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率 (73.6%~94.7%)｡5年总生存率和5年疾病生存率分别为 96.2%~97.1%和100%
一､ 疗效与风险
** 对于早期食管癌疗效,相关文献有限｡食管ESD的整块切除 率为90%~100%,完整切除率为87.9%~97.4%｡对于病变局 限在上皮或黏膜固有层的5年生存率为100%,病变浸润深 度超过黏膜固有层的为85%
二､ 条件与准入
1. 开展ESD应具备的医疗设备条件: ESD应该限于二级甲等以上有合法资质的医疗单位开展, 医院应设有消化内科､普通外科､胸外科､麻醉科和重症监 护室以及设施齐备的内镜室｡因ESD的工作需要多学科相 互协同完成,建议建立多学科合作研讨机制 开展ESD工作的单位应保持相当规模(大于5000例次/年) 的内镜诊疗工作量,建议年平均完成ESD的例数不少于100 例次｡开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的 积累,操作风险也相应增加｡
由于ESD技术难度较大,各地开展水平参差不齐 因此,由上海复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,于 2012年8月18日在厦门,集合了我国30位相关领域的专 家,遵照循证医学的原则,参考了大量国内外文献及专 家们的经验,结合国内各地的实际情况,起草了我国 《消化道黏膜病变ESD治疗专家共识》 本意见将随着ESD技术的发展不断更新完善
三､ ESD适应证
2. 结直肠黏膜的腺管开口分型(pit-pattern分型): 分为5型 Ⅰ型:正常黏膜 Ⅱ型:炎性病变或增生性息肉 Ⅲs型：Ⅱc型结直肠癌;Ⅲ l型:管状腺瘤 Ⅳ型:绒毛状腺瘤 Ⅴ型:癌
三､ ESD适应证
(三) 早期结直肠癌及癌前病变 3. ESD 适应证: (1)无法通过EMR实现整块切除的､大于20 mm的腺瘤和 结直肠早癌 术前需通过抬举征､放大内镜或EUS评估是否可切除 (2)抬举征阴性(non-lifting sign positive)的腺瘤 和早期结直肠癌 (3)大于10 mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难 的病变 (4)反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变
三､ ESD适应证
(一) 早期食管癌及癌前病变 1. 相关术语定义: 早期食管癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层,无论有无 淋巴结转移 m1期:指病变仅局限于黏膜层的上皮层,未破坏基底膜 m2期：病变浸润基底膜,侵入黏膜固有层 m3期：病变浸润黏膜肌层 癌变浸润黏膜下层的上1/3 层､中1/3 层和深1/3 层,相 应分期为sm1,sm2和sm3 食管癌前病变:指业已证实与食管癌发生密切相关的 病理变化,主要包括鳞状上皮不典型增生等
二､ 条件与准入
实施ESD的操作室应设施完备,应配备有 麻醉呼吸机､心电､血压､脉搏以及氧饱和度的监测设备 ,有供氧与吸引装置,并备有规定的急救药品和抢救器材 开展ESD最基本的设备包括:胃肠镜､切开刀､黏膜下注 射液､注射针､透明帽､内镜专用的高频电发生器､金属 夹和止血钳等｡所有器械应符合相关的消毒灭菌要求,一 次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械应有备品
三､ ESD适应证
(二) 早期胃癌及癌前病变
3. ESD适应证: (1)不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌 (2)肿瘤直径小于或等于30 mm,合并溃疡存在的分化型黏膜内癌 (3)肿瘤直径小于或等于30 mm,无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌 (4)肿瘤直径小于或等于20 mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌 (5)大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变 (6)EMR术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变 (7)高龄､或有手术禁忌证､或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可视 为ESD相对适应证
四､ ESD禁忌证
有严重的心肺疾病 血液病 凝血功能障碍 服用抗凝剂的患者 在凝血功能未纠正前严禁行ESD 病变浸润深度超过sm1为ESD的相对禁忌证