低心排专家共识解读
低心排血量综合征中国专家共识
七、稳定心率及心律，维持窦性心律，起搏器依 赖者保证房室同步(ⅠB) 八、药物治疗效果不理想者使用机械循环辅助治 疗(ⅡaC)：IABP、ECMO、VAD、Impella泵等 九、低心排时应给予吸氧治疗(ⅠC)，合并呼吸 功能不全必要时给予机械通气(Ⅱa B)
十、低心排合并肾功能不全利尿剂抵抗时行肾脏 替代治疗(ⅡaC) 十一、给予适当镇痛、镇静、抗谵妄治疗(ⅡaC) 十二、注意纠正贫血，血红蛋白低于80g/L考虑 输注红细胞，维持红细胞比容>25%(ⅡbC) 十三、应给予适当营养支持治疗(ⅡaB) 十四、加强低心排期间感染预防、监测及治疗 (Ⅱb C)
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低心排患者的监测与评估
最基本的有创血流动力学监测包括有创动 脉压力监测，中心静脉压监测。有些患者 应当进行心排血量监测，包括肺动脉漂浮 导管或者脉搏轮廓分析。
低心排患者应进行心电监护(ⅠC) 低心排患者应进行有创动脉压力监测(ⅡaC) 低心排患者应进行中心静脉压(CVP)监测(ⅡaC) 低心排患者前负荷的评估，应当结合多种监测方 法提供的数据(如CVP、超声心动、肺动脉漂浮导 管等)及临床表现，而不是根据某一个指标来评估 低心排患者前负荷(ⅠC)。 应评估低心排患者左右心室功能(ⅠC)
肌力和适度的血管扩张作用，称其为正性肌力血管扩张药，可同时改 善心脏收缩与舒张功能，降低肺循环阻力与体循环阻力，对于低心排 合并高血管阻力的患者尤为适。
低心排期间除其他药物控制房颤心室率不理想外， 不推荐应用洋地黄治疗低心排(ⅢA)：洋地黄的治疗浓
度窗窄
在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血 压患者可使用缩血管药物提高血压(ⅡaC)：对右心
心排血量监测
对于病情危重或经过初始优化治疗后低心 排症状不改善或改善不明显患者应进行包 括心排血量监测 在内的有创血流动力学监测(ⅡbC) 低心排患者可进行微创或无创心排血量监 测(ⅡbC) 以动脉血乳酸水平ⅡaC)
心脏手术后低心排处置
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因 后负荷增长
血管收缩 液体过多 左、右心功能不全
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
心血管不稳定合并低血压综合症
脓毒血症（SVR降低） 过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排监测
主要监测内容（一）
体检：神志 皮肤粘膜 呼吸音、心脏听诊、 四肢末稍
（米力农、氨力农）
克制磷酸二酯酶
心脏手术后处理及并发症的治疗
易诱发恶性心律失常， 长久应用死亡率增长
左昔孟旦
新一代正性肌力药物 独特双重作用机制旳Ca2+增敏剂 明显改善心衰患者血流动力学 不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常 明显降低患者短期死亡率，提升长久生存率 联合多巴酚丁胺，米力农效果更佳
选用：全血、血球、血浆、白蛋白
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗 预防高前负荷
精确补充胶体 控制液体
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷 (一)
降低周围血管阻力 扩血管药物应用
➢磷酸=脂酶克制剂：轻度 ➢硝酸甘油：冠心病、心肌缺血
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷（二）
治疗原则
血流动力学问题处理原则
血压 PCWP CO SVR
处理
↓↓
↓
↓
补充血容量
正常 ↑
正常 ↑
利尿或静脉扩张
↓
↑
↓↑
↑
↑
↓↑
↓ 正常 正常 ↓
正性肌力药 扩血管药 缩血管药
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗 理想旳前负荷
低心排血量综合征中国专家共识解读
低心排血量综合征中国专家共识解读低心排血量综合征（简称低心排）是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见，且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。
低心排延长患者住院时间、增加并发症及死亡率、增加医疗费用，给患者和医疗资源带来沉重负担，是临床医生面临的巨大挑战。
据统计，低心排在心脏外科术后的发病率约3.9－8.2％，使手术后死亡率升高22－24倍。
目前国内外没有针对低心排诊治的指南，据此，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会，中国医师协会心脏重症专业委员会组织部分专家编写了《低心排血量综合征中国专家共识》。
本共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。
该指南从低心排的定义、诊断，低心排患者的监测与评估及治疗四个方面进行了系统阐述。
（一）低心排定义维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。
低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合症。
心脏指数＜2.0L/min/m2定义为低心排，常伴以下表现：1.低血压（平均动脉压＜60mmHg）2.心动过速（心率＞90次/分）3.少尿（尿量＜1mL/kg/h）4.代谢性酸中毒（pH ＜7.4，乳酸＞3.0moL/L，碱剩余＜2）5.混合静脉血氧饱和度SvO2＜65％6.皮肤苍白，潮湿，肢体末梢湿冷7.肺淤血，低氧血症（二）低心排的诊断1. 当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因。
心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。
导致心脏外科术后低心排的常见原因有：1.1术前·术前或近期心梗导致局部室壁或心脏整体低动力·术前左室或右室收缩或舒张功能障碍1.2术中·心肌保护差·再血管化不完全·冠状动脉气栓·瓣膜手术阻塞冠状动脉·瓣膜病或先心病矫形不满意1.3 术后1.3.1泵衰竭（1）收缩力减低：·心肌顿抑，心肌保护差，缺血再灌注损伤·冠脉痉挛导致心肌缺血·低氧血症，高碳酸血症，酸中毒，高钾血症·丙泊酚，胺碘酮，β－受体阻滞剂等药物（2）心律失常：·快速心律失常使心脏充盈时间减少·心动过缓·房颤、房扑，交界性心律等室上性心律失常及VVI起搏使心房失去收缩功能·室速、室颤等室性心律失常1.3.2 左室前负荷减少·低血容量（出血，多尿，补液不足）·血管扩张（复温，使用血管扩张药、镇静药）·右心室功能不全，肺动脉高压·心包填塞，张力性气胸·感染，药物或血制品过敏，鱼精蛋白反应，肾上腺功能不全1.3.3 后负荷增加·血管过度收缩（低体温，使用血管收缩药）·液体过多，心室膨胀·主动脉内球囊反搏（IABP）充气时机错误·二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻（瓣架或瓣叶组织梗阻）2. 当怀疑患者出现低心排表现时进行超声心动检查寻找原因。
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监测与评估
共识6. 低心排患者应进行中心静脉压（CVP）监测（Ⅱa C）
CVP是对右室充盈压的直接测量 可反应右室功能、当右心功能不全，心包填塞，CVP升高 是一个压力指标，在一定条件下才能反应左心室前负荷 可以指导液体复苏 当存在COPD，肺动脉高压，二尖瓣病变，不能反映左室的充盈压 左心室舒张功能障碍，正常压力容积关系发生改变，不能反映左心前负荷
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治 疗－稳定心率/律
共识18 稳定心率及心律，维持窦性心律，起搏器依赖者保证房室同 步（ⅠB）
合适心率
适当控制心率
心肌缺血、心室壁厚患者在维持满意心排血量基础上尽量降 低心率，延长心脏舒张期，增加冠脉血供
适当提高心率
二尖瓣狭窄瓣膜置、房间隔缺损修补术后，维持心率在90100次／分，维持CO，避免左心室胀
心排血量：心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷
术前： 局部室壁或整体低动力；左室或右室收缩或舒张功能障碍
术中： 心肌保护差；再血管化不全；冠状动脉气栓； 瓣膜支架阻挡冠状动脉；矫形不满意
术后： 泵衰竭 ：收缩力减低（低氧血症，酸中毒，电解质紊乱、负性肌力药物）
心律失常（快速或者缓慢性心律失常；室上性心律失常心房失去收缩功能）
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治 疗－后负荷
共识19 在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压患 者可使用缩血管药物提高血压（Ⅱa C）
使血流重新分布，增加重要脏器灌注 适用于高排低阻，分布性休克 其效应以增加心脏后负荷为代价 加强监测，避免后负荷过度增加，加剧心功能障碍 酸中毒时，去甲肾上腺素及去氧肾上腺素无效
磷酸二酯酶III抑制剂，增加cAMP浓度及钙通道开放，使心肌收缩增强 不依赖于β受体激动，可逆转β受体阻滞剂的负性肌力作用 增加血管平滑肌细胞内cAMP浓度，使动静脉平滑肌松弛，扩张血管 增加一氧化氮从血管内皮的释放，使血管扩张 降低体肺循环血管阻力，减轻心脏前后负荷，适用于低排高阻 降低肺血管阻力，适用于右心功能不全 可改善心脏外科术后低心排患者血流动力学状态 对于应用米力农预防低心排目前临床研究结果尚不统一（可能与样本量有关）
医院体外循环术后低心排
心肌收缩力
定义：心肌内在收缩功能
决定性因素：心肌细胞内环境，PO2，
pH, 电介质，温度
心肌功能减退：常见为心肌顿抑，即心外科中 可复性功能下降。术后8－24小时直至48小
时出现，此与再灌注术损伤有关。部分需要
正性肌力药，多数在48小时后恢复
心肌收缩力增强：见于心室肥厚，高血压， HISS.因心肌氧耗量增加而加重缺血
体循环阻力 左心 肺循环阻力 右心
压力＝阻力流量 周围血管阻力＝（MAP-CVP）/CO 80 正常值：900－1400dyne/sec/cm-5 肺循环阻力＝（MADP-PCWP）/CO 80 正常值：150－250dyne/sec/cm-5
术后低心排综合征原因 （BRAIN）
容量 周围血管阻力及呼吸有关的因素：胸内压：正压呼吸，
<65－70％ 酸血症
处理
针对上述原因 药物 辅助循环 人工心脏－－心脏
移植
肺水肿 前负荷
心排量 (CO)
C
ABபைடு நூலகம்
D
A. 容量 B. 正性肌力或扩张剂 C. 正性肌力＋扩张剂 D. 利尿或静脉扩张剂
前负荷
定义：舒展末压 监测：CVP,PCWP,LAP 决定性因素：循环血量，静脉张力
后负荷
定义：收缩期心室壁内的张力（对抗射血） 决定性因素：血管阻力，心室出口阻力 血管阻力约占后负荷的90％
呼气末正压，张力性气胸，呼吸衰竭 心律失常 酸血症 心肌功能受损 神经系统并发症 肾功能衰竭 心脏压塞
BRAIN +CT
BRAIN +CARDIAC TAMPONADE
临床表现
末梢循环：冷 毛细血管充盈慢 少尿<0.5ml/kg/hr 烦躁
低心排血量综合征的治疗指南(全文)
低心排血量综合征的治疗指南（全文）低心排血量（CO）综合征（简称低心排）是一个广义概念，临床上有很多相似术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。
低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同，与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点，但又有所区别。
目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南，但这些指南对于低心排患者并不完全适用。
有鉴于此，2017年，中国医师协会心脏重症专家委员会特别制定了一份共识文件。
通过文献复习结合临床经验，统一了低心排的临床概念，针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应推荐。
值得一提的是，虽然该共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。
在上一篇中，我们总结了低心排的诊断、监测与评估要点（【指南】低心排血量综合征的诊断评估，我国共识这么说），本篇针对低心排的治疗，让我们先睹为快。
1 积极纠正导致低心排的可逆因素（IC）低心排患者血流动力学支持至关重要，但要从根本上解决导致低心排的原因（图1），如心肌缺血患者，要积极再血管化治疗；心包填塞，要积极行心包穿刺或心包开窗，减轻梗阻；心律失常，要积极复律治疗等。
2 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略（IC）无论是针对心脏本身的处理，还是心脏和外周器官之间的处理，都应当尽量以维持氧供需平衡为准则，以增加氧供及降低氧耗为目的，在设定血流动力学目标、药物选择、机械循环辅助装置的应用、机械通气、镇静、营养支持等方面充分体现氧供需平衡理念，既要避免氧耗大于氧供造成组织器官缺血缺氧，也要避免以增加心脏做功为代价造成不必要的氧供大于氧耗（图2）。
3 优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平（IC）全面复习心脏外科患者术前和术中血流动力学资料，分析患者心脏的病理生理状态，心脏结构改变，如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性，取决于心脏顺应性的改变，综合结构改变，判断出理想的左心充盈压力，并在达到目标充盈压的过程中加强监测，综合其他血流动力学参数及时调整。
3.24(外科N3N4)低心排综合征的救护(鲍向英)
影响心搏血量的因素
决定于三个因素： 1、心室的前负荷（即心室的舒张容量 1 心室的前负荷（即心室的舒张容量包 括静脉回 括静脉回心血量和原先残留量）：取决于终末舒 和原先残留 取决于终末舒 张压和心肌的顺应性。 2、心室后负荷（即心室排空的阻抗 2 心室后负荷（即心室排空的阻抗也就 是心室收缩时所遇到的阻力,即动脉压,又称压力负荷）： 来自血管的顺应性和小血管阻力。
救护（三） 救护 ）
配合医生，做好紧急对症处理：
1、心包压塞所致： 致 （1） 旦确诊，再次开胸，清除积血和血 （1）一旦确诊，再次开胸，清除积血和血 凝块。
救护（三） 救护 ）
(2)准备手术过程中,应反复挤压引流管,尽可 能引流出部分积血。 （3）极危重病人，床旁开胸清除血块。
紧急处理
2、有效血容量不足所致： （1）积极补充血容量，根据红细胞压积（HCT） 予输全血（HCT30~35%）或血浆（HCT＞40 %） 。 （2）根据CVP合理补液，维持水电解质酸碱平衡。 （2）根据 合理补液 维持水电解质酸碱平衡 （3）遵医嘱用止血药，合理止血，减少血容量丧 失。 （4）参照激活全血凝固时间（ACT）值，遵医嘱 予鱼精蛋白中和肝素，减少出血。 予鱼精蛋白中和肝素 减少出血
↓
低心排征
↙ 立即通知医生 ↘ 准确判断原因，对症处理
救护（二） 救护 ）
治疗要点： 1、心率缓慢者：抗副交感神经药物（阿托 品、异丙肾上腺素）、应用起搏器。 2、心动过速者：①窦性心动过速：西地兰 2 心动过速者：①窦性心动过速：西地兰 （排除血容量不足、缺氧、高热、疼痛等因 素）②室性心动过速：利多卡因，电击转律。 素）②室性心动过速：利多卡因，电击转律 3、如心率在生理范围，治疗低心排征的主 要措施如下： 要措施如下
低心排综合征护理PPT课件
药物剂量：根据患 者病情和医生建议 确定药物剂量
药物用法：按照医 生建议的用法和用 量使用药物
药物副作用：了解药物可能产பைடு நூலகம்生的副作用，并采取相应措施 预防和处理
药物相互作用：了解药物与其 他药物可能产生的相互作用， 并采取相应措施预防和处理
生活护理
01
02
饮食：低盐、低脂、高纤 维饮食，避免刺激性食物
康复护理
心理护理： 关注患者心 理状态，给 予心理支持
饮食护理： 指导患者合 理饮食，避 免高盐、高
脂食物
运动护理： 鼓励患者进 行适度运动， 提高心肺功
能
药物护理： 指导患者正 确使用药物， 注意药物副
作用
定期随访： 定期对患者 进行随访， 监测病情变
化
4
护理教育与培 训
培训目标
05
提高护理人员的工作 效率和患者满意度
04
培养护理人员的职业 素养和责任心
03
提高护理人员的沟通 能力和团队协作能力
02
增强护理人员的低心 排综合征护理意识
01
提高护理人员的专业 知识和技能
培训内容
低心排综合征的基本知识 低心排综合征的临床表现 低心排综合征的护理原则 低心排综合征的护理措施 低心排综合征的预防与康复 低心排综合征的护理案例分析
运动：适当进行有氧运动， 如散步、慢跑等
03
作息：保持规律的作息 时间，避免熬夜
04
心理：保持良好的心理状 态，避免焦虑和抑郁
05
戒烟限酒：戒烟限酒， 避免刺激性物质摄入
3
护理措施
饮食护理
食物选择：新鲜 蔬果、粗粮、低 脂肪肉类、豆类
避免刺激性食物： 辛辣、油腻、生
低心排的名词解释
低心排的名词解释低心排是一个常用于描述心理状态的词汇，它指的是一种情绪低落、忧郁的心态。
在当代社会中，由于各种压力和困扰的存在，低心排已成为普遍存在的心理现象之一。
本文旨在解释低心排的含义、原因以及应对方式，帮助读者更好地理解并应对这一心理状态。
一、低心排的含义低心排是由汉语词语“心情低落”和“情绪排遣”组成的合成词。
它综合了人们平时心情低落以及排解情绪的需求。
心情低落指的是人们在面对各种挫折、困境、失望等情况时，内心产生的一种痛苦和消极情绪；情绪排遣则是指人们通过各种途径寻找、采取措施来缓解和宣泄心中的负面情绪。
低心排的含义可以理解为，当一个人经历了一段时间的心情低落和沮丧之后，迫切需要寻求某种方式或方法来舒缓或排解这种情绪，以恢复正常的心态和积极的情绪状态。
二、低心排的原因低心排的原因多种多样，常见的包括个人生活压力、职业压力、人际关系问题、丧失重要的人或事物、内心感到空虚等。
以下是几个常见的原因：1. 生活压力：现代社会的快节奏生活和激烈竞争导致了人们承受着巨大的生活压力，这些压力可能来自工作、家庭、经济等方面，使人们在长期处于紧张状态下，心理承受能力逐渐降低，从而导致低心排的出现。
2. 失去重要的人或事物：当一个人失去了对自己至关重要的人或事物，比如亲人的去世、感情的破裂、工作的失去等，会引起强烈的负面情绪，陷入低心排的状态。
3. 人际关系问题：人际关系的纷繁复杂是低心排的另一个常见原因。
当一个人在人际交往中遭遇到欺骗、背叛、误解等问题时，往往会受到伤害和打击，从而陷入低心排的情绪中。
4. 内心感到空虚：现代社会人们对物质追求过度，却忽视了内心的需求，内心产生空虚的感觉。
这种空虚感会影响到个人对生活的积极性和快乐感，导致低心排的产生。
三、低心排的应对方式面对低心排，我们需要采取积极有效的应对方式，以摆脱这种消极心态，重建自信和积极的生活态度。
以下是几种应对方式：1. 接受自己的情绪：首先，我们要接受自己的负面情绪，不要抗拒或压抑它们。
心外科术后低心排综合征的监护
总结和建议
术后低心排综合征是心脏手术后常见的并发症之一。监护和评估指标、常见的监测方法以及药物 治疗方案等都是我们应该重点关注和采取的措施。
心外科术后低心排综合征 的监护
术后低心排综合征是指心脏手术后心排出量降低，导致体循环不稳定的病情。
术后低心排综合征的定义
术后低心排综合征是指心脏手术后心排出量降低，导致体循环不稳定的病情。主要表现为低血压、 组织低灌注、多器官功能障碍等。
术后低心排综合征的病因
1 心肌缺血/再灌注损伤
手术过程中，心脏血液供应不足或再 灌注损伤会导致心肌功能受损。
2 炎症反应
手术后的炎症反应可能导致血管扩张、 血管渗透性增加，从而影响心脏功能。
3 过度液体负荷
过度的液体负荷会增加心脏负担，导致心脏功能下降。
监护和评估指标
1 血流动力学监测
2 尿量监测
包括血压、心率、中心静脉压等指标 的监测，以评估心脏功能和循环状态。
尿量的变化可以反映肾脏灌注和排尿 功能是否正常。
3 动脉血气分析
通过检测动脉血气指标，评估酸碱平衡和氧合状态。
常见的监测方法
中心静脉压监测
通过导管插入中心静脉， 监测中心静脉压力的变化。
动脉压力监测
通过导管插入动脉，监测 动脉压力的波形和数值。
肺动脉压力监测
通过导管插入肺动脉，监 测肺动脉压力的变化。
药物治疗方案
1
血管活性药物
如多巴胺、多巴酚丁胺，可增加心
利尿剂
2
脏收缩力和心排出量。
如呋塞米、托拉塞米，可减轻液体
负荷，改善心脏负荷。
3
抗炎药物
如甲泼尼龙、氢化可的松，可减轻 术后炎症反应，保护心肌功能。
心外科术后低心排综合征的监护
2 血压监测
依据患者情况选择合适的 血压监测方法，确保血压 稳定。
3 中心静脉压监测
观察中心静脉压变化，评 估血容量与心功能。
4 尿量监测
持续监测尿量，作为肾脏功能和循环状态的 指标。
5 血流动力学监测
包括DO2、VO2和SVR等参数，评估组织血 流灌注情况。
治疗策略
液体管理
根据患者需要调整液体量， 维持循环稳定。
血压控制
采取合理的药物调整，维持 血压在目标范围内。
药物治疗
根据患者具体情况选择合适 的药物治疗，如正性肌力药 物等。
预后评估
预后因素
年龄、基础疾病、手术类型和早期干预等 都会影响低心排综合征的预后。
预后评估工具
利用评分系统，如应用APACHE II、 SOFA等评估患者的预后风险。
结论
心外科术后低心排综合征是一种严重的并发症，但通过恰当的监护、治疗和 预后评估，可以提高患者的生存率和预后。
心外科术后低心排综合征 的监护
心外科术后低心排综合征是一种常见的并发症，需要细心监护。本演示将介 绍相应的监护措施、治疗策略以及预后评估。
术后低排出量降低 导致组织血流供应不足。监测与评估至关重要。
监护措施
1 心率监测
连续监测心率，及时发现 心动过速或心动过缓。
低心排血量综合症
低心排综合征及其处理正常成年人安静时心排血量（CO）为4—6L/min，如果用心指数（CI）表示则为2.5—4L/（min·m2）。
人们通常把CO＜3L/min或CI＜2L/（min·m2）称为低心排血量或低心排出量。
低心排血量不等于低心排血量综合征。
反之，低心排血量综合征不一定全部都是低心排血量，少部分具有正常心排量。
低心排血量综合征是否发生，取决于心排血量与末梢循环必须量之间的关系。
末梢循环需要量正常，心排血量减低，当然可以引起低心排血量综合征；如果心排血量“正常”，而末梢循环必须量增加，同样可以引起低心排血量综合征；若既有低心排血量，又有末梢循环需要量增加，则可造成严重的低心排血量综合征。
综上所述，低心排血量综合征，是指心排血量不能满足末梢循环必需量，而造成组织灌注不足引起的一系列临床症状与体征之综合病症。
低心排血量综合征的定义应该包括：①低心排血量；②由于低心排血量引起的周围血管收缩反应；③组织灌注不足。
低心排血量综合征原因及病理生理1.1 左心前负荷降低1.1.1 低血容量病人术前摄入不足及利尿过度，即可造成原始的血容量不足；术中对血液丢失估计不足，补充不够，体外循环引起血液向第三件间隙的转移，造成体液暂时不能在循环中利用；复温、血管扩张药物、麻醉等造成血管扩张，有效循环血量不足；术后引流不畅，丢失量补充不足；术后利尿不当；少数病人合并消化道出血或消化液丢失引起低血容量。
1.1.2心脏压塞既可引起舒张末期容量即前负荷不足；也可严重影响心肌收缩力，使每搏容量明显下降。
造成心脏压塞的因素有：术中术野止血不彻底；病人凝血机制不佳，尤其是紫绀型右心衰竭病人更易发生。
术后引流不畅造成心脏压塞，或者心包内积血不多但凝血块对心室流出道造成压迫，同样可以出现心脏压塞类似的低心排表现。
1.1.3 肺动脉高压肺动脉压力过高，肺阻力过高，右心负荷增大，可以造成右心衰竭，进而导致有效循环血量减少。
心脏手术后低心排的诊断与治疗
解放军306医院、北京军区总 医院和武警总医院报道小儿复 杂先天性心脏病手术468例， 其中术后发生低心排24例，发 病率5.13%，死亡4例，病死率 16.7%。（图1）
Med JChin PAPF,VoI.23,No.6,June,2012
谢谢大家！
(Bridge-to-Recovery)
心脏移植前的过渡治疗：B-to-T （Bridge-to-Transplantation）
终末替代治疗：DT （Destination Therapy ）
4.2 心室辅助——人工心脏
第一代：搏动泵
第二代：轴流泵 第三代：磁悬浮泵
（离心泵）
4.2 心室辅助——人工心脏
3、心脏移植
4、心室机械辅助装置
低心排经常规药物治疗无明显改善，有条件的可应用该技术,尤其适用于体外循环 术后无法脱离体外循环机的患者。此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室 辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。 ECMO可以部分或全部代替心肺 功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后，降低病死率。
ECMO
BVS5000 Impella Pump
4.1 ECMO
• 两类ECMO均是从静脉系统 引出血流(蓝线所示)
• VA-ECMO 是将氧合血泵回 动脉系统(左图红线所示)
• VV-ECMO 将氧合血仍泵回 静脉系统(右图红线所示)
4.1 ECOMO的效果
上世纪九十年代后，VA-ECMO用于心脏辅助的报道增多
BVS5000
美国FDA批准的第一个临床短期心室 机械辅助装置 全球有500多家心脏中心使用 全球已使用6000余例，其中63%用于 心脏术后的恢复治疗
术后低心排综合征
什么是术后低心排综合征？术后低心排综合征（LCOS）是指术后心脏指数（CI）低于 2.0 L/min/m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的一系列病理生理过程，并不完全同于心力衰竭。
低血容量、心肌功能损害、心脏压塞、血管舒缩功能失常、电解质酸碱紊乱等都可以成为LCOS的原因；对于二尖瓣成形术后患者来说，虽然是否使用成形瓣环、使用硬质成形环还是弹性成形环都有可能影响二尖瓣瓣环在心动周期中的舒缩变形而对血流动力学产生一定的影响，但其临床意义有限。
LCOS的主要临床表现包括：末稍灌注不良、肢端冷和冷汗、肺淤血和低氧合状态、肾灌注不良和少尿、代谢性酸中毒。
在处理上仍是以去除诱因为主，同时辅以相应的药物或机械辅助。
在治疗过程中，有效的镇静、适当的降温、准确的机械通气辅助可以保证肌体足够氧供的前提下降低氧耗。
在改善心脏功能治疗中，优化心率是首要前提。
无论心脏有效排血量降低的原因如何，心脏本身首先的代偿机制就是加快心率。
术后心率一般应维持在70～120次/分（儿童应更高），而冠心病患者应维持在70～90次/分左右，以维持必要的每分钟心排量。
需要注意的是应该个体化的“优化心率”，所有药物治疗、起搏器治疗的目的是获得良好的血流动力学状况，不是为了调整心率而去治疗。
若联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素等药物仍不能缓解LCOS，则可考虑进行IABP甚至心室辅助治疗。
低心排综合征低心排是术后棘手的并发症，低心排定义：“机体容量、阻力都正常或作了较大代偿情况下，心脏泵血功能依然不能满足机体循环的需要，这时的心脏功能就属于低心排”。
一、原因：低心排的原因多种多样，主要有：①术前心功能就很差，术后改观不大；②手术本身、体外循环影响和缺血再灌注等因素使它功能变得更差；③术中心肌保护不满意，尤其体外循环时间较长；④搭桥血管重建后，发生新的心肌缺血；⑤先天性心脏病畸性矫治不满意；⑥先心病，肺血管发育差，术后右心功能低下；⑦手术适应症太勉强或手术适应症选择不当；⑧术中冠状动脉有微栓或气栓；⑨术中损伤心脏传导束或窦房结，造成术后各种心律异常；⑩容量过多或过少。
低心排与正性肌力
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研究背景与意义
研究背景
随着人口老龄化加剧，心血管疾病发病率逐年上升，低心排成为常见并发症，严重影响患者生活质量。正性肌力 药物是治疗低心排的重要手段，但长期使用存在副作用和耐药性问题。因此，研究低心排与正性肌力的关系，寻 找更安全、有效的治疗方法具有重要意义。
研究意义
通过研究低心排与正性肌力的关系，有助于深入了解心血管疾病的发病机制，为临床治疗提供理论依据和实践指 导，提高心血管疾病患者的生存率和生存质量。同时，对于开发新的治疗方法和药物也具有重要价值。
9字
综合治疗是未来治疗低心排 与正性肌力的方向，通过多 种方法的联合应用，提高治 疗效果，减少副作用。
对未来研究的建议与展望
深入研究低心排与正性肌力的发生机 制，为治疗提供更多理论依据。
加强临床研究，验证现有治疗方法的 效果和安全性，为临床应用提供依据 。
开展新型治疗方法的研究，如细胞治 疗和基因治疗等，探索更有效的治疗 方法。
正性肌力的应用场景与注意事项
应用场景
正性肌力药物主要用于治疗急性或慢性心力衰竭、低心排综合征以及心脏手术后 心功能不全等情况。
注意事项
在使用正性肌力药物时，需密切监测患者的血压、心率、心律等指标，注意药物 的不良反应和禁忌症，避免过度使用导致心律失常和心肌损伤。
04
低心排与正性肌力的关系
正性肌力在低心排治疗中的应用
低心排导致心输出量减少 ，进而影响全身组织灌注 ，引起缺氧和代谢障碍。
神经内分泌激活
低心排时，神经内分泌系 统被激活，释放出多种激 素和细胞因子，进一步加 重心脏负担和组织损伤。
低心排
容量泵---右心
左心室壁厚，收缩功 能好，可扩张性差 容量耐受性差，增加 10%容量，舒张末压 明显增加 对后负荷耐受性好 左心功能不全时，重 点是对前负荷的处理
室壁薄，可扩张性 好，收缩力弱 对后负荷耐受性差 右心功能不全时， 首先是减低后负荷 （肺阻力）
心力衰竭（心功能不全）
2、心肌收缩力下降
射血分数低 一过性缺血性再灌注损伤所致的心肌顿抑、心肌缺 血或梗死 I. 术中心肌保护差 II. 再血管化不彻底 III. 手术时发生心肌梗死 IV. 冠状动脉或桥血管发生痉挛
3、心动过速或心动过缓
心动过速导致心脏充盈时间缩短 心动过缓 房室心律失常、心房失去收缩功能 室性心律失常
低心排---定义
心脏指数低于2.0L/（ min•m2 ），通
常左心充盈压力超过20mmHg，外周阻力
大于1500dyn/cm2 。
病因
1、左室前负荷下降
血容量不足（出血、复温、使用血管扩张剂、 麻醉药或镇静剂后血管扩张） 心脏压塞 正压通气，使用PEEP 右室功能障碍（右室梗死、肺动脉高压） 张力性气胸
PAWP
MPAP
mmHg
mmHg
直接测量
直接测量
6 ～ 12
11 ～ 16
心率
血红蛋白含 量
HR
Hb
bpm
g/L
直接测量
直接测量
60 ～ 100
120 ～ 160
血流动力学常用指标
指标 心输出量 缩写 CO 单位 L / min 计算方法 直接测量 参考值 5 ～ 6
每搏输出量
心脏指数 每搏输出量 指数 体循环阻力 指数 肺循环阻力 指数
低心排血量综合征中国专家共识解读
低心排血量综合征中国专家共识解读
杜雨; 张海涛
【期刊名称】《《中国循环杂志》》
【年(卷),期】2018(033)0z1
【摘要】低心排血量综合征(低心排)是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足为特点的临床综合征,心脏外科术后多见,且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。
低心排延长患者住院时间、增加并发症及死亡率、增加医疗费用,给患者和医疗资源带来沉重负担,是临床医生面临的巨大挑战[1,2]。
低心排是一广义概念,临床上有很多相似术语,如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心原性休克、心脏切开后休克等。
低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同.
【总页数】5页(P84-88)
【作者】杜雨; 张海涛
【作者单位】100037 北京市中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院外科重症监护病房
【正文语种】中文
【中图分类】R54
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3.《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》解读 [J], 王伊龙
4.《远隔缺血适应防治缺血性脑血管病中国专家共识》解读 [J], 赵文博;李思颉;吉训明
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治
疗－减负
共识22 低心排合并肾功能不全利尿剂抵抗时行肾脏替代治疗（Ⅱa C）
当利尿剂抵抗、容量负荷过重
严重代谢性酸中毒，内环境紊乱 进行床旁血液滤过治疗
单纯容量过负荷患者可选择超滤
个体化治疗 随时调整治疗量和出入量 心脏休息，有利于功能恢复
治
疗－增加氧供
共识23 低心排时应给予吸氧治疗（Ⅰ C） 共识24 合并呼吸功能不全必要时给予机械通气（Ⅱa B）
监测与评估
共识5. 低心排患者应进行有创动脉压力监测（Ⅱa C）
即时、持续和直观的血压变化
反复动脉采血 在ECG受到干扰时，显示心率和节律变化 通过观察压力波形，间接估计心脏容量和功能状态 计算压力上升最大速率dp/dt max 评价心肌收缩功能
监测与评估
共识6. 低心排患者应进行中心静脉压（CVP）监测（Ⅱa C）
药物
去甲肾上腺素
去氧肾上腺素 精氨酸加压素
治
疗－后负荷
共识20 对于后负荷增高者应用扩血管药物（Ⅱa C）
积极寻找外周血管阻力增高的原因：
躁动 容量不足 低体温 交感神经过度兴奋
外周血管阻力指数大于1500dyns/cm5，联合应用扩血管药 收缩压大于110mmHg的患者应用扩血管药物相对安全 应在严密监测血压的情况下使用扩血管药，防止低血压的发生
治
疗－减负
共识21 重组人脑利钠肽降低体循环及肺循环阻力，降低左心及 右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性 肌力作用不增加心肌耗氧（Ⅱa B）
脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂 减少肾素和醛固酮的分泌 提高肾小球滤过率，增强钠的排泄 拮抗垂体后叶加压素、交感兴奋的保钠保水、升压作用 参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节，降低前后负荷 拮抗内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮对心肌血管细胞的重构作用 没有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧
DO2=1.34×Hb×SaO2×CO+0.003×PaO2
治
疗－增加氧供
共识25 纠正贫血，血红蛋白低于80g/L考虑输注红细胞，维持红 细胞比容>25%（Ⅱb C）
贫血，氧输送降低
低心排状态下应维持血红蛋白在能足够保证器官氧供的水平上
较高浓度血红蛋白可增加氧供，降低器官功能不全风险 充分评估输血风险
年龄、心功能状态等制定个体化的目标值
窦性心律：心房有效射血使心排量增加20-30%
心室肥厚顺应性下降，心房射血消失对心室充盈影响较大
右室舒张期较左室短，心房射血对心室充盈作用较大
房室传导阻滞，建议房室顺序起搏 在未明确原因前谨慎应用负性肌力及负性频率药物 积极控制室性异位心律、血流动力学不稳定，电复律 选择抗心律失常药物时，注意心肌抑制和致心律失常作用
心动过速（心率>90次/分）
肺淤血，低氧血症 胸腹腔积液，心包积液，皮肤黏膜水肿
诊
断
共识1：当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因（ⅠC）
心排血量：心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷
术前： 局部室壁或整体低动力；左室或右室收缩或舒张功能障碍 术中： 心肌保护差；再血管化不全；冠状动脉气栓； 瓣膜支架阻挡冠状动脉；矫形不满意 术后： 泵衰竭 ：收缩力减低（低氧血症，酸中毒，电解质紊乱、负性肌力药物）
心律失常（快速或者缓慢性心律失常；室上性心律失常心房失去收缩功能）
左心室前负荷减少 ：低血容量、血管扩张、肺动脉高压、心包填塞、张力性气胸 后负荷增加 ：血管过度收缩、IABP充气时相错误、二尖瓣成形术后左室流出道梗阻
诊
断
共识2. 重视通过体格检查评估器官灌注情况（ⅠC）
并非所均表现为低血压
治
疗－强心
共识16 可应用米力农治疗低心排（Ⅱa B）
磷酸二酯酶III抑制剂，增加cAMP浓度及钙通道开放，使心肌收缩增强 不依赖于β受体激动，可逆转β受体阻滞剂的负性肌力作用 增加血管平滑肌细胞内cAMP浓度，使动静脉平滑肌松弛，扩张血管 增加一氧化氮从血管内皮的释放，使血管扩张 降低体肺循环血管阻力，减轻心脏前后负荷，适用于低排高阻 降低肺血管阻力，适用于右心功能不全 可改善心脏外科术后低心排患者血流动力学状态 对于应用米力农预防低心排目前临床研究结果尚不统一（可能与样本量有关）
对于无器官灌注减低表现的患者不推荐常规应用正性肌力药物 器官灌注不良时可使用正性肌力药物增加心肌收缩力、增加心排血量，避免器官
功能不全的进展和恶化
器官灌注改善应当及时减量和停用 短期、低剂量应用，应用期间进行心电、血压监测，避免心律失常、缺血等
以滴定的方式，个体化调整剂量
长期大剂量应用正性肌力药物将增加低心排患者死亡率
CVP是对右室充盈压的直接测量 可反应右室功能、当右心功能不全，心包填塞，CVP升高 是一个压力指标，在一定条件下才能反应左心室前负荷 可以指导液体复苏 当存在COPD，肺动脉高压，二尖瓣病变，不能反映左室的充盈压 左心室舒张功能障碍，正常压力容积关系发生改变，不能反映左心前负荷
舒张功能不全、需要较高的充盈压力才能维持满意CO 即使充盈压力不高时也有存在容量过负荷的可能 左心室室壁张力，心肌氧耗增加 容量过负荷 心内膜下心肌缺血、心肌收缩功能障碍 肺水肿，加重低氧血症 右心容量负荷过重使室间隔凸向左室，引起左心室功能不全
心室肥厚 心室扩大
治
疗－强心
共识14 对于低心排患者出现脏器灌注不全时可使用正性肌力药物 （Ⅱa C）
CVP监测对评价容量状态、有无心包填塞、右心功能、心脏顺应性等提供线索
监测与评估
共识7．对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或 改善不明显的患者应进行包括心排血量监测在内的高级血流动力 学监测。（Ⅱb C）
不建议对所有患者进行心排血量监测
患者特点、治疗需要
应用监测手段本身的风险效益比
针对性的抗感染治疗
抗生素种类，给药方式以及给药剂量，必要时监测血药浓度 避免菌群失调
治
疗－前负荷
共识13. 优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平（Ⅰ C）
心脏结构变化的特点 有容量反应性，才可行液体复苏治疗 补液应考虑到左室的大小及顺应性 避免容量过负荷 加强胶体渗透压的监测，维持高胶体渗透压
单一指标局限 动态监测可尽量减少测量中的误差 可判断对治疗的反应性
治
疗－病因
共识11. 积极纠正导致低心排的可逆因素（Ⅰ C）
治
疗－病因
共识12 加强低心排期间感染预防、监测及治疗（Ⅱb C）
感染可为诱因，亦可继发低心排，导致低心排加重，迁延不愈 应注意加强手卫生、无菌操作、加强气道管理 预防血流感染，泌尿系感染以及呼吸机相关性肺炎的发生 严密监测感染指标，及时发现、控制感染 积极寻找病原微生物学证据
《低心排血量综合症中国专家共识》解读
国家心血管病中心
中国医学科学院
阜外医院外科ICU
张永辉
背
景
低心排血量综合症心外科术后常见 严重影响心血管外科预后、死亡率 概念不统一、缺乏规范指导 心肌钝抑，无法适应突然改变的解剖、病理生理 与急性心力衰竭病因，病理机制以及治疗策略不同 现有急性心衰指南并不适用 中国心脏重症低心排血量综合症专家委员会
异率、SAM征、D字征、亲吻征、心包积液
TTE vs. TEE： TEE可提供更好的声窗及更全面的信息
肺部超声：肺水肿、胸腔积液、气胸
快速发现低心排病因，提供治疗方向、评估疗效 直观、可视、动态、连续
监测与评估
共识4. 低心排患者应进行心电监护（Ⅰ C）
各种缓慢型及快速型心律失常 房室传导异常 ST段及T波改变：心肌缺血提供重要诊断价值
治
疗- 强心
共识17 可选用不增加心肌耗氧的正性肌力药物（Ⅱa B）
左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物稳定性 促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力 增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、降低PCWP、体循环、肺循环阻力 正性肌力作用不依赖β受体，可逆转β 受体阻滞剂的负性肌力作用 降低术后低心排发生的风险 减少术后心脏辅助装置的应用 血流动力学反应可维持数日
提高动脉血氧饱和度和动脉氧分压，增加氧供 吸氧可减弱交感神经兴奋引起的气促、心动过速、肺血管收缩等不良反应 机械通气可减少呼吸肌做功，降低呼吸肌氧耗 减少心脏为满足呼吸运动做功，有利于低心排期间受损心肌休息
有利于合并肺部感染患者痰液引流，利于诱发因素的消除，缩短病程
积极预防呼吸机相关肺炎的发生
肺动脉漂浮导管 连续CO、肺动脉压、右室压、PCWP，外周及肺血管阻力 PICCO CO、心室容积、肺水、左心室做功指数，但不使用于心律不稳定、房 颤、IABP、人工血管植入术后患者
监测与评估
共识8 以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标；以 动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标（Ⅱa C）
低心排组织氧供减少及氧利用障碍时葡萄糖无氧酵解产生乳酸 动脉血乳酸是反应组织灌注水平及组织氧供需平衡的敏感指标 乳酸的升高与低心排的严重程度成正相关性
应当对低心排患者监测乳酸水平及其变化趋势
改善组织灌注后乳酸应在1小时左右下降 持续升高者，提示预后不佳
乳酸洗出效应
监测与评估
共识9 应评估低心排患者左右心室功能（IC）