胆管癌护理查房

4、3月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗 出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。 5、3月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医 嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分2分。 3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色共 930ml。 6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急 查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予 NS10ml+西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常， 后患者心率降至120次/分，同时ICU会诊。
（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变及 一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。
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1)疾病分型： 病程分期： I期:肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉； II期:肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉； IIIa期:肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部； IIIb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉; IV期:肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部
会 诊 记 录
• 会诊意见:1.急诊八项，心肌酶谱， CT 2. NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率
会 诊 记 录
• 2017.03.03 22:09 重症医学科 患者突然出现快房颤，180~200次/分，肺部有啰音， 痰多，色墨绿色，血氧饱和度85％，吸氧8L/min后升 至96% • 会诊意见:⒈动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素 原。 ⒉摄床边胸片或胸部CT→2017.03.04 胸部卧位 片（床边）DR平片:两肺感染性病变。 ⒊鼓励患者 咳嗽，咳痰。
症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等， 皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经而致。
4.其他
伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有恶心、呕吐、消 瘦、尿色深黄如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期 肿瘤溃破时，出现阴道出血时可有黑便，大便隐血试验阳性，甚 至可出现贫血；若有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。
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体征
• 肝脏肿大：多为肝内胆汁淤积所致。 • 胆囊肿大 • 腹水：晚期侵犯门静脉，致门脉高压，可出现腹水。
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影像学检查 实验室检查
辅助检查
B超（首选）：了解肿瘤的位置 大小 CT,MRI:可显示胆道梗阻的部位 及肿瘤大小
血生化检 查：血清总 胆红素，直 接胆红素， AKP,ALP 显著升高
1、患者于2月22日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余” 而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤 粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿 性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见 胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反 跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩 痛，肠鸣音不亢。
会 诊 记 录
2017.03.07 神经内科（一） 术后近几日精神差，口齿不清。神智清楚，喉欠清，舌 后坠明显，四肢活动可，双侧病理征未引出 会诊意见:必要时完善CT 2017.03.13 全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫 检查结果:⒈胆肠吻合术后改变，局部结构紊乱。⒉双 肾窦区斑点状稍高密度影，与前片相似。⒊左肾多发囊 肿 ⒋前列腺钙化灶 ⒌双侧胸腔及盆腔积液
护理查房-肝门部胆管CA
指导老师:程克静 全体实习同学： 肖嫚 丽、熊露露、赵春玲、 余意、张田园、王杉杉、 朱紫义
护理查房-肝门部胆管CA •病情介绍 •床边查体 •相关知识 •护理诊断 •护理措施 •健康教育
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姓名：邢水保 性别：男 年龄：62岁 床号：42 住院号：A123213 血型：A型 入院时间：2017年02月22日.10时12分
会 诊 记 录
2017.03.02 18:38 心血管内科 患者于术后从ICU转 出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速 血常规WBC22.3×109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查 体神清，精神一般，双肺呼吸增粗。 •会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。 随访。 2017.03.03 20:42 心血管内科 病情:现患者心跳180~200次波动，血压107/54mmHg， 血氧饱和度97％，心电图: 快心室率房颤，186次/分。
2、腹痛 半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，可向腰 背部放射，体重减轻，食欲不振等症状，这些症状常被视为胆 管癌早期预警症状。腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎的疼 痛。据临床观察，胆管癌发病仅3个月，便可以出现腹痛和黄 疸。
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临 床 表 现
3、皮肤瘙痒 可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随有其他
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病因：
• • • • • • 1.胆道慢性炎症，感染因素 2.胆管、胆囊结石 3.溃疡性结肠炎：可能与慢性门静脉菌血症有关 4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症) 5.肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染 6.其他：硬化性胆管炎、胆管良性肿瘤恶变等
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病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内
14.6↑
8.9
5.8
总胆红 452.98 438.73 498.04 542.65 640.95 581.35 593.44 486.91 425. ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 素 50↑ （μmol /L 血红蛋 84↓ 白 （g/L） 73↓ 68↓ 98↓ 103↓ 87↓ 78↓ 69↓ 73↓
2、入院时间：2017.2.22 转科时间：2017.2.23 入院科室：胃肠三 转入科室：肝胆二 入院诊断：黄疸待查 转科诊断：黄疸待查、肝门部胆 管占位 3、患者于3月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左 半肝切除+胆肠吻合+淋巴结清扫+胆囊切除术）术中无 意外出血，出血约800ml，输血800ml，输血浆200ml， 未见明显输血副反应，术后有胆肠吻合口，左肝创面 分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗 （身带腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。
7、3月4日又转入ICU，3月6日转回病房。 8、拔管记录： 3月18日09：30拔除尿管 3月20日10：00拔除CVC 3月29日08: 48拔除右侧腹腔引流管 9、输血记录： 3月8日输血浆200ml 3月10日输血浆200ml 3月11日输悬浮红细胞400ml 3月13日输血浆200ml 3月20日输血浆400ml并可下床活动
床边查体
• 请各位老师前往床边
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• 胆管癌是指原发于 左右肝管汇合部至 胆总管下端的肝外 胆管恶性肿瘤。 • 我国胆管癌的发病 年龄分布在20～89 岁，平均59岁，发 病的高峰年龄为 50～60岁，男性多 于女性。95%以上的 为腺癌。
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定义：肝门部胆管癌(HCCA)也
称Klatskin瘤，是胆道系统常 见的恶性肿瘤。是指原发于胆 囊管开口以上肝总管与左、右 二级肝管起始部之间，主要侵 犯肝总管、肝总管分叉部和左、 右肝管的胆管癌。
会 诊 记 录
• 2017.03.14 血液净化中心 患者系手术后13天，术前黄疸指数约200umol/L，术 后黄疸指数持续升高，现患者一般情况尚可，昨日查 黄疸指数540umol/L，直接胆红素370umol/L。 意见:术后黄疸指数进行性升高，考虑有梗阻性黄疸 的可能，可给患者行胆红素吸附治疗。
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2.姑息性手术 2.1左侧肝内胆管空肠吻合术 一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管，与空肠吻合。该 方法手术相对简单，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能 手术切除的肝门部胆管癌用该方法或同时加用u型管引流，通 过u管侧孔内引流，使全肝胆道起到引流减黄的作用。 2.2右侧肝内胆管空肠吻合术 近年不少学者采用右胆管-胆囊-空肠吻合术。这种内引流求不 需分离胆囊，创伤小，手术也较简单
VTE评分 2.24 14:30 2分----3.2 15:00 6分 高危跌倒（坠床）护理评估
日期 总分 3.9 3.12 3.15 3.15 3.18 3.21 3.24 （09：00） （09：00） （10：50） （17：00）（10：00） （09：00）（09：00） 3 3 2 3 3 3 3
日期
2.24 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 （14：30） （20：00） （15：00） （09：00） （09：00） （08：00） （15：00）
总分
0
0
3
3
2
2
3
高危压疮护理评估
日期 总分 日期 总分 3.1 3.2 3.2 3.4 3.4 3.6 3.6 （20：00） （14：00） （14：50） （09：00）（09：30） （08：00）（15：00） 17 21 21 19 19 19 19
• 入院时体格检查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg • 入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院 • 入院诊断：黄疸待查 肝门部胆管占位
病史回顾
•主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。 •现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便 白陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩 张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中， 患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体 重略有减轻。 •既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除 术二十余年，行疝气手术2年余。
阳性体征
3.7 白蛋白 （g/L 25.6↓ 3.9 25.9↓ 3.11 27.0↓ 3.13 32.8↓ 3.15 35.4↓ 3.18 26.7↓ 3.20 26.7↓ 3.23 29.7↓ 3.28 24.3 ↓ 5.8
白细胞 15.0↑ （*109/ L
14.6↑
7.7
16.3↑
18.6↑
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2)病理组织学分型:
• (1)乳头型:表现为管内多发病灶，向表面生长，形成大小不等 的乳头状结构，排列整齐，癌细胞间可有正常组织。 •(2)硬化型:质硬的灰白色环状增厚，并引起大量纤维组织增生， 向外周浸润累及肝门血管或方叶。 •(3)结节型:官腔内结节状肿瘤，质地韧，常位于胆管一侧。 •(4)浸润型:沿胆管壁广泛浸润，管壁增厚、官腔狭窄，管周结缔 组织明显炎症反应，与硬化型胆管炎不易区别。
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1.根治性手术：根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指 肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂 肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻 合。肝门部胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管 者均须切除尾状叶，并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门 部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。 Nagino等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗，报道193例，其行 肿瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾叶切除，合并门静脉 切除41例，并肝胰十二指肠切除16例；其住院病死率为9.9% （12例），治愈切除97例，3年存活率为42.7%；5年存活率为 25.8%。认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改 善预后。
(3)在组织学上分为六型: (1)乳头状腺癌 (2)高分化腺癌 (4)未分化癌 (5 )印戒细胞癌
(3)低分化腺癌 (6)鳞状细胞癌
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临 床 表 现
1.黄疸
胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊， 黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，黄疸的特点是进行性加 重，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。
3.13 3.15 3.24 （09：00） （10：00） （10：00） 24 29 31
ADL护理评估
日期 2.24 （14：30） 3.1 （20：00） 3.13 （09：00） 3.22 （08：00）
总分
100
20
45
80
会 诊 记 录
2017.02.28 呼吸内科（一） 病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶； 双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。 会诊意见:痰培养→检查结果2017.03.18 多重耐药菌， 鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+ 7~10天后复查胸部 CT
肿瘤标记物 CEA,CA19-9, CA125可升高 或正常
ERCP:了解胆总管下段的病变 （经内镜逆行性胰胆管造影术） 凝血酶原时 间延长 PTC（ 经皮肝穿刺胆道造影） :了解胆道情况及穿刺活检 帮助明确诊断
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疾病治疗
目前治疗肝门部胆管癌的方法繁多，有 手术切除，化疗，放疗，免疫治疗，生 物治疗，中草药治疗和介入治疗，但最 有效的方法仍为手术切除。