18种疾病风险评估问卷(男)

18种疾病风险评估问卷(男)慢病风险评估（男）一、家族遗传史（多选）疾病名称祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹冠心病□□□□高血压□□□□脑血管事故□□□□中风□□□□肥胖□□□□痛风□□□□糖尿病□□□□偏头痛□□□□抑郁症□□□□慢性阻塞性肺疾病□□□□肺癌□□□□大肠癌/结肠癌□□□□胃癌□□□□前列腺癌□□□□其它恶性肿□□□□二、健康状况（单选）如果已治愈填写“曾经患过”；如果尚未治愈请填写“目前患有”高血压□从未患过□曾经患过□目前患有冠心病□从未患过□曾经患过□目前患有既往上消化道病史（胃炎、胃息肉、十二指肠溃疡等）□从未患过□曾经患过□目前患有胃溃疡□从未患过□曾经患过□目前患有胃癌□从未患过□曾经患过□目前患有慢性腹泻□从未患过□曾经患过□目前患有结肠息肉□从未患过□曾经患过□目前患有结肠癌□从未患过□曾经患过□目前患有直肠癌□从未患过□曾经患过□目前患有便秘□从未患过□曾经患过□目前患有血吸虫病□从未患过□曾经患过□目前患有痔疮□从未患过□曾经患过□目前患有肝炎□从未患过□曾经患过□目前患有脂肪肝□从未患过□曾经患过□目前患有慢性支气管炎□从未患过□曾经患过□目前患有支气管哮喘□从未患过□曾经患过□目前患有反复呼吸道感染□从未患过□曾经患过□目前患有肺癌□从未患过□曾经患过□目前患有肺炎□从未患过□曾经患过□目前患有I型糖尿病□从未患过□曾经患过□目前患有II型糖尿病□从未患过□曾经患过□目前患有患有代谢综合征□从未患过□曾经患过□目前患有周围血管疾病（CVD）□从未患过□曾经患过□目前患有过敏性鼻炎□从未患过□曾经患过□目前患有过敏性哮喘□从未患过□曾经患过□目前患有鼻咽癌□从未患过□曾经患过□目前患有尖锐湿疣和/或生殖器疱疹□从未患过□曾经患过□目前患有青霉素过敏□从未患过□曾经患过□目前患有前列腺炎□从未患过□曾经患过□目前患有前列腺增生□从未患过□曾经患过□目前患有其他心脏病：□左心室肥大□心房颤动□心绞痛□心肌梗死□其他□从未患过□曾经患过□目前患有三、饮食习惯（食物摄入）1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？(推荐成年人每天摄入5∽8两为宜)___________________________________两2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？(推荐我国成年人每天吃蔬菜6两∽1斤)___________________________________两3、您平均每天吃多少水果？(推荐我国成年人每天吃水果4∽8两)___________________________________两4、您平均每天饮水量是多少？(推荐成年人每天饮水量8~10杯)___________________________________毫升5、您平均每周吃多少蛋类？(推荐成人每周蛋类的摄入量为3~7个鸡蛋)___________________________________个6、您平均每周饮多少绿茶？(成人每周饮用绿茶适宜量为7~20杯)___________________________________毫升（1矿泉水瓶为600毫升）调味品情况（以下信息以个人为单位进行调查，请酌情增减数据）1、您通常每个月吃多少植物油？_______________________________升/月（每月植物油的摄入量不超过0.9升）2、您通常每个月吃多少动物油？_______________________________斤/月（每月动物油的摄入量不超过1.5斤）3、您通常每个月吃多少盐？_______________________________两/月（正常人对盐的的需求量为3.5两~4.5两）4、您家通常每个月吃多少酱油？_______________________________毫升（推荐成人每月摄入300~400毫升）5、您通常每个月吃多少酱？(腌制品)_______________________________斤/月（推荐成人每月摄入量不超过1.2斤）6、您通常每个月吃多少咸菜（如榨菜、泡菜等）？_______________________________两/月（推荐成人每月摄入量不超过18两）五、饮食习惯（饮食规律）--单选1、您通常吃烫食（如食用热烫饭菜、饮用热烫饮品、汤羹类食品）的次数？□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次□每周1~2次□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃2、您通常吃硬食吗（如粗杂粮加工的干粮、干豆、硬果等坚硬食品）的次数？□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次□每周1~2次□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃3、您通常吃辛辣食品的次数？□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次□每周1~2次□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃4、您通常不按时吃饭的次数？（如不吃早饭）□每天1~2次□每周5~6次吃5、您通常暴饮暴食的次数？（例如饮食过度的行为，以致胃部发胀）□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次□每周1~2次□每月1~3 □每年6~11次□基本不吃或不吃6、您通常食用动物内脏的次数？□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次□每周1~2次□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃7、您通常吃煎炸食品的次数？□每天1~2次□每周5~6次□每周3~4次□每周1~2次□每月1~3次□每年6~11次□基本不吃或不吃8、您是否经常服用维生素？□基本不吃或不吃□偶尔□经常9、您是否经常吃油腻食品？□基本不吃或不吃□偶尔□经常10、您是否经常吃鱼类？□基本不吃或不吃□偶尔□经常11、您是否经常吃瘦肉？□基本不吃或不吃□偶尔□经常12、您是否经常吃禽类？□基本不吃或不吃□偶尔□经常13、您是否经常吃烟熏食品？□基本不吃或不吃□偶尔□经常14、您是否经常吃烤肉类食品？□基本不吃或不吃□偶尔□经常15、您是否经常吃葱蒜食品？16、您是否经常饮用池塘水、河水？□基本不吃或不吃□偶尔□经常17、您是否经常吃淡水鱼？□基本不吃或不吃□偶尔□经常18、您是否经常食用奶制品？□基本不吃或不吃□偶尔□经常19、您是否经常食用霉变食品？□基本不吃或不吃□偶尔□经常20、您是否经常食用高糖食品？□基本不吃或不吃□偶尔□经常21、您是否经常食用新鲜食品？□基本不吃或不吃□偶尔□经常22、您是否经常食用高脂食品？□基本不吃或不吃□偶尔□经常23、您是否经常食用膳食纤维？□基本不吃或不吃□偶尔□经常24、您是否经常食比较咸的食物？□基本不吃或不吃□偶尔□经常25、您的饮食速度？□基本不吃或不吃□偶尔□经常26、饭后立即运动？□基本不吃或不吃□偶尔□经常六、体力活动情况1、您的工作主要属于以下何种活动（单选）□以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等□以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等□含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等□含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2、通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动,没有填写“0”）2.1 自行车______ （1~7）天/周; 平均每天_______（1~6）小时________分钟2.1 步行______ （1~7）天/周; 平均每天_______（1~6）小时________分钟2.3 乘车或拼车______ （1~7）天/周; 平均每天_______（1~6）小时________分钟3、以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动,没有填写“0”）3.1 大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等______ （1~7）天/周; 平均每天_______（1~6）小时________分钟3.2 中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等______ （1~7）天/周; 平均每天_______（1~6）小时________分钟3.3 快速步行锻炼______ （1~7）天/周; 平均每天_______（1~6）小时________分钟4、以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动,没有填写“0”）4.1 重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等______ （1~7）天/周; 平均每天_______（1~6）小时________分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）______ （1~7）天/周; 平均每天_______（1~6）小时________分钟棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是（单选）□1~3小时□3~6小时□6~9小时□9~12小时七、吸烟情况（单选）1、您现在吸烟么？□是□否□已戒烟2、您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？___________分钟3、你认为哪支烟你最不愿意放弃？（单选）□其他时□早上第一支烟4、你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？（单选）□是□否5、你卧病在床仍旧吸烟吗？（单选）□是□否6、你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？（单选）□是□否7、您通常每天吸多少支卷烟？______支/天（烟叶可以代换为卷烟）8、您吸烟有多长时间了？___________ 年9、您是多少岁开始吸烟的？___________ 岁10、如果您已戒烟，已戒烟多少年？___________ 年11、和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？（单选）□是□否12、过去一年中您平均每日被动吸烟次数超过3次吗? （注：被动吸烟是指连续吸入吸烟者呼出的烟雾15分钟以上。

）（单选）□是□否八、饮酒调查请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

酒类是否饮酒（单选）平均饮酒次数（选择其中一项填写）1~7次，7次以上平均每次饮酒量1~9两，1斤以上次/天次/周次/月次/年高度白酒（＞40度）□是□否中度白酒（20-40 度）□是□否葡萄酒、黄酒□是□否啤酒（250 毫升杯）□是□否米酒□是□否说明每天不足一次可填每周几次。

每周不足一次可填每月一次，以此类推。

九、睡眠调查1、您是否睡眠不足？(常连续两个以上晚上睡眠时间少于6小时) （单选）□是□否2、您平均每天可以保证多少睡眠时间？__________小时/日3、您平均每个月失眠多少次？____________次/月4、您是否需要服用安眠药入睡？（单选）□是□否5、呼吸暂停综合征（单选）□是□否6、是否打鼾（单选）□是□否十、精神及社会因素1、您是否经常情绪不稳定？（单选）□是□否2、在上一年中,你经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如,失业、致残、重大疾病、离婚、丧偶等）（单选）□是□否3、您认为您的行为具有以下A型行为特征吗? ( 雄心勃勃，争强好胜，苛求自已，不惜任何代价实现目标. 以事业上的成功与否，作为评价人生价值的标准终日忙忙碌碌，紧紧张张，不知道放松自己，极不情愿把时间花在日常琐事上) （单选）□是□否4、您与朋友的关系如何？（单选）□一般□密切□非常密切5、您与家人的关系如何？（单选）□一般□密切□非常密切6、您的性格是否偏于内向( 宁愿一人做事，不愿多人在一起.喜欢安静的环境，不善于和人交往.厌恶一些强烈的刺激；碰到陌生人总是感觉很拘束.心里有话宁愿自己想，也不愿意说出来)（单选）□是□否8、过去的一年里，是否人际关系紧张？（单选）□是□否9、在过去的一年里，您是否出现过以下情绪不稳定的症状？（可多选）□情绪低落□紧张□自我评价下降□犹豫不决□烦躁□自尊和自信下降□思考困难□失眠□日常兴趣显著减退甚至丧失□忧郁□焦虑十一、工作生活环境1、您平均每周工作的时间？__________小时2、您是否从事过以下某种工作？（多项选择）□农业工人□肉类包装工（____工作过几年）□金属磨工□啤酒厂化验员/工人□养蚕工人□肉类厂工人□金属精炼工□化妆品生产工□烟草工人□鱼饵饲养者□化工厂生产者□电子产品生产者□茶叶工人□实验室工人□汽轮机清洁工□采油工人□纺织工人□药剂师□铸造业□伐木工/锯木工□昆虫学家□制冷业□塑料厂3、您工作中是否需要接触石棉、煤尘、粉尘、放射线、一氧化碳等？□否□是4、您的工作和生活环境是否有下列污染？（多选）□空气□噪音□水源5、您家做饭或取暖用以下哪些原料？（多项选择）□煤□干柴□液化气□天然气□电□其他6、您做饭时是否等到油锅冒烟后再烹调（单选）□我很少或不做□否□是7、您曾经是否暴露过以下化学物质？（多项选择）□甲醛□乙醛□有机溶剂□农药□各种重金属□室内杀虫剂□染发剂等□放射性物质8、您家是否使用冰箱？（单选）□否□是9、您家冰箱使用年限？___________________年10、住宅附近有污染源（产生污染的工厂等）？（单选）□否□是11、你的厨房是否安装排气扇或抽油烟机（单选）□否□是十二、男人健康史1、您的首次遗精年龄？（单选）□小于十七岁□大于等于18岁2、您每周的性生活频度（单选）□小于3次/周□大于等于3次/周3、您是否患过性病（多项选择）□艾滋病□梅毒□淋病□衣原体□单纯疱疹病毒2型□尖锐湿疣□人乳头瘤病毒□其他十三、体格检查身高：____________厘米体重：____________公斤腰围：____________厘米臀围：____________公斤收缩压：____________mmHg 舒张压：____________mmHg心率：____________次/分钟出现明显消瘦：□否□是吞咽困难：□否□是黑便：□否□是黏液带血：□否□是呕吐：□没有或偶尔□经常十四、实验室检查空腹血糖：__________ mg/dl 血总胆固醇：__________ mg/dl 血甘油三脂：__________ mg/dl HDL_C ：__________ mmol/ L LDL_C ：__________ mmol/ L 糖化血红蛋白：__________HbAlc 脂蛋白(a) ：__________ Lp(a) 尿酸：__________UA血清铁：__________ 隐血珠试验：□阴□阳幽门螺杆菌感染：□阴□阳。