急诊科常见疾病护理常规

急诊科护理常规第一章院前急救护理常规第一节基本概念第二节院前急救护理组织管理第三节护理单位设置第四节院前急救范围与急救原则第五节院前急救护理程序第六节转运与途中监护第七节急诊护理工作程序第二章急诊病人护理常规第一节急诊病人的一般护理常规第二节抢救病人护理常规第三节留观察病人的护理常规第三章专科急诊病人护理常规第一节心肺脑复苏（CPCR）病人护理常规第二节昏迷病人急救护理常规第三节休克病人急救护理常规第四节呼吸衰竭病人急救护理常规第五节急性中毒病人急救护理常规第六节发热病人护理常规第七节脑溢血病人急救护理常规第八节颅脑损伤病人急救护理常规第九节急腹症病人护理常规第十节大出血病人急救护理常规第十一节多器官创伤病人急救护理常规第十二节溺水病人急救护理常规第十三节电击伤病人急救护理常规第一章院前急救护理常规一、基本概念1.院前急救系指各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人的医院前期急救，包括现场紧急处理和转运途中监护，院前急救的主要目的是挽救病人生命和减少伤残。

二、院前急救护理组织管理1.院前急救护士的基本要求(1)掌握基础和高级生命急救的基本理论和操作技术。

(2)掌握常用急救药物的作用机理，应用剂量和观察要求。

(3)掌握院前急救中病人常见急症的病因、病理、症状和体征，能熟练配合医生完成现场救治工作。

(4)掌握救护车内所有设备的使用技术，如除颤监护仪、呼吸机、心电图机等。

(5)在执行抢救任务中，必须服从统一命令，不得擅离岗位，随时解决病人的需要。

2.院前急救护理工作特点(1)呼叫紧急无时间界限，护士必须随时处于应急待命状态，接到指令后，迅速准备相应急救物品，白天出车时间限定3min、夜间为3min，救护车在接到指令后10～15min内必须到达20km内现场。

(2)护士要有能力护理急救各种病人，病人病种可包括内、外、妇、儿、五官等多个专科，因而要有较为全面的护理知识与病情观察能力。

(3)进行急救工作要求果断迅速，分秒必争，必须有熟练的各种护理操作技能、救护现场工作环境大多复杂，对创伤治疗护理可能导致感染，因此，必须加强无菌操作概念，严格执行无菌操作技术。

(4)抢救中，所有用药及治疗均依据医生口头医嘱，护士须保存用药后空瓶，以备查询。

如情况许可，应做好抢救记录。

另外，护士有责任维持良好的救治环境，随时解决病人需要。

三、护理单位设置1.出诊箱(1)物品：备齐各种常用物品，如输液器、各种注射器、消毒物品等，各种导管、穿刺针、血压计、听诊器、电筒等物品。

(2)药品：各种抢救药品。

2.救护车(1)医疗设备：氧气瓶、外伤急救包、防毒面具、夹板、颈托、伤情识别卡、无菌纱布、注射器、绷带、胶布。

(2)防护用品：安全帽、粗布手套、雨衣、雨鞋。

(3)各种常用急救药品。

(4)辅助工具：尼龙绳、手电筒、灭火器、大剪刀。

四、院前急救范围与急救原则1.院前急症范围院前急症，病种范围广泛而复杂，涉及专科包括内、外、妇、儿、五官科，疾病各类囊括人体多个脏器系统，如中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、内分泌和代谢系统、生殖系统、泌尿系统及骨与关节系统急症等。

院前急症病种及数量随季节改变而呈现出一定规律。

2.院前呼叫与急救原则(1)在短时间内有生命危险的危重或抢救病人，如急性心肌硬塞、急性呼吸道梗阻、中毒、严重创伤、出血等。

(2)在短时间无生命危险的一般急症病人。

如骨折、急腹症、高热等占60％左右。

五、院前急救护理程序主要护理工作包括：护理体检、急救护理措施实施、转运和进行途中监护。

(一)护理体捡护理体检包括望、触、扣、听等基本物理检查，主要包括“三清”，即听清、问清、看清。

1.生命体征：包括检查瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮肤温度。

2.头部体征检查包括口、鼻、眼、耳、面部、头颅骨。

(二)急救护理措施1.病人放置体位根据病情放置适当体位。

2.建立有效的静脉通路。

3.松解或去除病人衣服。

六、转运与途中监护对病人进行了现场初步急救护理后，即应快速将病人转至医院。

让病人能尽早地接受专科医生的治疗，对减少伤残率至关重要。

决定病人转运的基本条件，是在搬动及运送途中，确保病人不会因此而危及生命和使病情急剧恶化。

(一)转运技术L.搬动病人脱离危险区(1)拖运法；使病人平躺、两臂弯曲、搭放在胸前。

搬运者蹲在病人头前方，双手插至病人肩下至腋窝，抓紧腋下衣服，使病人的头依附在救护人员的前臂上，向后用力，在地面上平移，直至拖行出危险区。

(2)挽护法；适合于神志清楚，行动困难，不能自行走出危险区的病人。

救护人员站在病人受伤的一侧，拉起其手臂，使手搭在救护者的颈部，另支手环绕住病人的腰部，并抓牢病人的衣服，使病人依靠住救护者的身体，协助行走。

2.用担架将病人送到医院或送上救护车。

(二)途中监护1.心电监护2.给氧或机械通气3.建立有效静脉通路4.院前无菌操作技术六、急诊护理工作程序1.接诊：当急诊病人到达急诊室，护士应立即查看病情，安排病人坐在候诊椅上或躺在平车上。

如在分诊室听到救护车报警声、意识到有突发的情况时，护士应主动推平车至急诊室门口迎候，迅速检查病人的生命体征，并判断疾病的严重程度和病种，迅速决定应由哪种医生参加抢救，并通知有关专科医生和抢救室护士。

对前来就诊的病人要根据病情缓急和来诊先后决定进一步处理次序。

对不是严重危及生命的一般急诊，护士应向病人及家属解释清楚．请耐心候诊，在候诊的过程中，护士要心中有数，密切观察。

2.护理体检：急诊分诊护士接诊后，为了准确的分科，应做必要的体检。

首先观察病人的意识，做到一看、二问、三查、四分诊。

一看精神状态、瞳孔变化、对光反应、敏感度。

二问病史、症状。

三查体，检查生命体征，三大常规。

四分诊，认真分清病种，分清轻重缓急。

为了鉴别分诊，特别对以下几种症状要更为注意：(1)发热：判断是否发热，通过测量体温，询问发热的性质与持续时间，了解局部疼痛和传染病接触史。

(2)昏迷：昏迷病人要详细询问现病史、既往史。

询问是否有中毒的可能性；询问有无糖尿病史，注意病人呼吸气味、颜色。

根据护理体检来辨别昏迷的原因。

(3)急腹症：询问腹部疼痛的性质，持续的时间和部位，有无伴随状态。

女病人要询问月经史，年纪大的病人应排除心肺问题。

(4)严重外伤：要询问外伤史，了解致伤的原因，注意受伤的姿式、位置或受暴力的方向。

检查外伤部位出血的情况，如出血不止，要紧急做压迫止血，包扎止血等治疗。

3.分诊：经过必要的护理体检，初步判断病人的疾病病种，然后转至相应的专科。

如发现传染病病人，分诊到隔离室就诊，并做好消毒隔离处理。

4.护理观察的方法；护理观察是护士工作中重要的组成部分。

现代护理观察学认为观察、思考、处理是不可分割的一个整体。

急诊护理观察的方法主要是看、问、闻三方面进行的对病人病情的性质，危重程度的了解、分析、判断和确认。

(1)看：用眼睛直接观察，直接观察需要细致和全面。

(2)问：了解既往病史和现病史，通过询问病人、家属、朋友或其他知情人，了解发病经过及当前的病情。

(3)、闻：通过鼻子的嗅觉，闻病人呼出的气味，从异常的气味中得到重要的线索。

5.急诊医疗护理处理原则(1)对危重病人需抢救者，应立即通知有关专科医生进行紧急处理。

然后再去办理就诊手续。

在医生来到之前，护士可酌情予以急救处理，给吸氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰、止血等。

(2)对病情复杂，难以确定科别的，由最初就诊之科按首诊负责制处理。

(3)对一般急诊，可在通知专科医生的同时办理就诊手续。

(4)危重病人须有护士陪伴，随时观察病情变化，如测量血压、脉搏、呼吸、体温等。

(5)需做x线、B超等检查者，应有专人陪送。

(6)按病情需要送血、尿、便常规检查和生化检查。

(7)经抢救病情平稳允许移动时，要迅速转入病房。

(8)凡是抢救的病人，都应有详细的病历和抢救记录，抢救记录填写，要认真细致、填写清楚。

(9)病情需要时，可邀请专科会诊。

(10)复合伤病人涉及两个专科以上的，应由病人病情最严重的处理科室先负责治疗，其它科室密切配合。

(11)急诊因交通事故、吸毒、自杀涉及法律问题者，应立即通知有关单位。

(12)严格执行交接班及查对制度，避免将未处理的工作交由他人处理，特殊情况需离开时，必须交接清楚。

(13)转入病房时，要有医护人员陪送，并将病人病情及处理经过向病房人员进行交班。

第二章急诊病人护理常规一、急诊病人一般护理常规1.负责预诊、分诊的护士必须耐心，细致、认真负责，并掌握鉴别各种疾病的能力，做到主动迎接病人。

2.护理体检。

首先观察病人的意识，做到一看、二问、三查、四分诊。

一看面色，精神状态，瞳孔的变化；二问病史、症状；三查体，生命体征、三大常规；四分诊，认真分清病种，分清轻重急缓。

3.轻病人由分诊护士送到诊断室；需要抢救的危重病人。

护士应主动推平车将病员护送到抢救室，立即通知有关专科医师和抢救室护士，进行紧急处理。

4.预诊发现的传染病人，分诊到隔离室就诊，并做好消毒隔离处理。

5.分诊台的各种物品、各专科医师到达的情况及正在预诊病员的情况认真交接班。

二、抢救病人护理常规1.按急诊病人一般护理常规。

2.抢救室护士必须坚守岗位，严肃、认真、敏捷地抢救病人。

3.抢救室的急救药品，急救器材必须认真交接班，保证齐备、适用，不误抢救。

4.病人入室后视病情，观察意识、瞳孔、血压、脉搏、体温等详细记录。

5.危重病员均不得搬动，就地抢救。

在专科医师尚未到之前，其他科医师及护士可酌情先行给予紧急处理，如止血、给氧、吸痰、人工呼吸、输液、配血、心电监护及注射必要的抢救药品等各种抢救措施。

6.凡危重抢救病人必须填写抢救记录。

7.危重病人经抢救，生命体征平稳后，应用平车由医护人员护送人病室，并做好口头及书面交班。

三、留观察病人护理常规1.按急诊病人一般护理常规2.病情需要观察，但尚未明确诊断或住院部无病床者；门诊各种手术、特殊检查或治疗后有较剧烈疼痛、出血或药物过敏反应病人，经医师决定可留观察。

3.留观察病人一般不超过三日。

凡精神病人，有传染性病人及有自杀行为的病人均不宜留观察。

4.对留观察的病人须密切观察病情，并将病情变化立即报告医生，处理情况作好详细记录。

5.留观察病人作好床旁、口头、书面的详细交班。

观察室的各种物品必须认真交接。

6.协助留观察病人办理出入观察室手续，需住院者协助办理人院手续，必要时护送病人入院，并详细记录观察记录，做好各种登记。

第三章专科急诊病人护理常规一、心肺脑复苏(CPCR)病人护理常规病人在心跳、呼吸停止4分钟内，大脑皮质的细胞还没发生不可逆改变的情况下，病人还有抢救活的希望应立即行心肺复苏以维持循环和呼吸。

包括经前胸壁作体外心脏挤压、口对口、口对鼻或口对呼吸道作人工呼吸。

心肺复苏预后的关键在于脑复苏，因此在心肺复苏的同时充分重视脑复苏、防止脑缺血、缺氧性损害的发展，使病人不但恢复生命，并且恢复劳动力。