护理不良事件 ppt课件
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三、输液（及时性、准确性、部位外渗） 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主 观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就 根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一 瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积 5×7cm无坏死。3、 2012年7月6日 7月4日57床王某 医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机 录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天， 7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:0015:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才 给病人输上。 5、 2012年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶 液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时 治疗。 6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即 拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。 7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第 二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更 换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应16 。
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护理不良事件定义
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划 中、未预计到或通常不希望发生的事件，常 称为护理差错和护理事故。
12
哈哈今天就要上班了，有活干 才会有饭吃
1
医院吸引病人靠医生，留住病人靠护 士。 病人可以没有县医院，但县医院不可 以没有病人。
做好护理工作尤其重要
2
精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭
序号
事件
例数
1
病人自杀
464
2
手术部位错误
455
3
手术或者手术后并发症
444
4
给药错误
358
5
由于治疗延误导致死亡
269
6
病人跌倒致伤
189
7
病人约束中发生死亡
138
8
病人被强暴
121
9
输血问题
94
10
失火
65
8
Hale Waihona Puke Baidu
11
麻醉问题
58
第1位 第2位 第3位
第4位 第5位 第6位
不良事件原因分析
沟通不够
人员的能力
13
改进措施： 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规 剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。 二、发放口服药（及时性、准确性） 1、2012年6月20日 64床出院带药发 给34床病人。
14
改进措施
1、改进工作流程，出院带药打出院带 药清单，按清单给病人发药。2、认真 执行“三查八对”
19
六、查对医嘱 1、2012年6月20日 一病人医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivdrip q12h ，护士处理医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd 改进措施： 1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱 自查。
改进措施： 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体 及时签名。2、及时查看输液管路及输 液部位情况。3、临时医嘱及时处理到 巡视单上。4、当日用药、明日用药明 确标示。5、加强对实习学生的培训， 认真查对。6、增加医嘱查对次数，除 每周两次大查对外，建议科室每天进 行医嘱大查对，周一护士长必须参加。
17
对病人观察评估不 及时、不全面 人力不足
信息的可信性
未按操作规程
9
我司2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别:
(一)
(二) (三) (四) (五) (六)
给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）；
操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。
10
我院不良事件分析（排名）： 第一位：输液 第二位：配换药（及时性、准确性） 第三位：查对医嘱 第四位：发放口服药 第五位：注射 第六位：管路护理 第七位：化验查对 第八位：手术准备交接 第九位：压疮
四、注射
1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治 疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH， 病人怀疑以前并未打此针时才发现用 错药，观察病人情况未述不适。 1、每天打印注射卡，根据注射卡做各 项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。
18
五、手术准备及交接 1、 2012年7月5日 病人手术做完后 未及时计费，夜班统一计费时，因内 固定材料较多（三个），计费时少输 入一个“0”，导致费用少计10倍；第 二天查账时发现，立即补记了漏收金 额，未造成不良影响。 改进措施： 1、加强责任心，及时计费。2、加强 与手术医师的沟通，明确收费项目
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人安全 相关性指标，如：病人抢救成功率、病 人的并发症、卧床病人压疮、给药错误； 等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
我院2012年5、6、7月护理不良事件 分析讨论记录
一、配换药（及时性、准确性） 1、2012年5月25日 22床病人手术当 日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivdrip ，换液体时责任护士发现 没有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml已加，胰岛素未加药。 2、 2012年7月14日 摆药时错把多西 紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。
5
1999年美国相关调查表明：在医疗差错、 事故的发生率统计中，医生占38%、药 师占11%、护士占38%，同时，在其他人 员30%——50%的差错、事故中，2%源于 护士。
6
举例：护理与病人安全的研究 美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重医疗不良事件的调查 分析：
7
3548例严重医疗不良事件：
三、输液（及时性、准确性、部位外渗） 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主 观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就 根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一 瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积 5×7cm无坏死。3、 2012年7月6日 7月4日57床王某 医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机 录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天， 7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:0015:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才 给病人输上。 5、 2012年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶 液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时 治疗。 6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即 拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。 7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第 二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更 换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应16 。
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护理不良事件定义
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划 中、未预计到或通常不希望发生的事件，常 称为护理差错和护理事故。
12
哈哈今天就要上班了，有活干 才会有饭吃
1
医院吸引病人靠医生，留住病人靠护 士。 病人可以没有县医院，但县医院不可 以没有病人。
做好护理工作尤其重要
2
精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭
序号
事件
例数
1
病人自杀
464
2
手术部位错误
455
3
手术或者手术后并发症
444
4
给药错误
358
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由于治疗延误导致死亡
269
6
病人跌倒致伤
189
7
病人约束中发生死亡
138
8
病人被强暴
121
9
输血问题
94
10
失火
65
8
Hale Waihona Puke Baidu
11
麻醉问题
58
第1位 第2位 第3位
第4位 第5位 第6位
不良事件原因分析
沟通不够
人员的能力
13
改进措施： 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规 剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。 二、发放口服药（及时性、准确性） 1、2012年6月20日 64床出院带药发 给34床病人。
14
改进措施
1、改进工作流程，出院带药打出院带 药清单，按清单给病人发药。2、认真 执行“三查八对”
19
六、查对医嘱 1、2012年6月20日 一病人医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivdrip q12h ，护士处理医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd 改进措施： 1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱 自查。
改进措施： 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体 及时签名。2、及时查看输液管路及输 液部位情况。3、临时医嘱及时处理到 巡视单上。4、当日用药、明日用药明 确标示。5、加强对实习学生的培训， 认真查对。6、增加医嘱查对次数，除 每周两次大查对外，建议科室每天进 行医嘱大查对，周一护士长必须参加。
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对病人观察评估不 及时、不全面 人力不足
信息的可信性
未按操作规程
9
我司2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别:
(一)
(二) (三) (四) (五) (六)
给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）；
操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。
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我院不良事件分析（排名）： 第一位：输液 第二位：配换药（及时性、准确性） 第三位：查对医嘱 第四位：发放口服药 第五位：注射 第六位：管路护理 第七位：化验查对 第八位：手术准备交接 第九位：压疮
四、注射
1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治 疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH， 病人怀疑以前并未打此针时才发现用 错药，观察病人情况未述不适。 1、每天打印注射卡，根据注射卡做各 项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。
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五、手术准备及交接 1、 2012年7月5日 病人手术做完后 未及时计费，夜班统一计费时，因内 固定材料较多（三个），计费时少输 入一个“0”，导致费用少计10倍；第 二天查账时发现，立即补记了漏收金 额，未造成不良影响。 改进措施： 1、加强责任心，及时计费。2、加强 与手术医师的沟通，明确收费项目
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人安全 相关性指标，如：病人抢救成功率、病 人的并发症、卧床病人压疮、给药错误； 等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
我院2012年5、6、7月护理不良事件 分析讨论记录
一、配换药（及时性、准确性） 1、2012年5月25日 22床病人手术当 日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivdrip ，换液体时责任护士发现 没有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml已加，胰岛素未加药。 2、 2012年7月14日 摆药时错把多西 紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。
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1999年美国相关调查表明：在医疗差错、 事故的发生率统计中，医生占38%、药 师占11%、护士占38%，同时，在其他人 员30%——50%的差错、事故中，2%源于 护士。
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举例：护理与病人安全的研究 美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重医疗不良事件的调查 分析：
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3548例严重医疗不良事件：